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未満の場合は保護者が申請者となります 制度の詳細については、関連情報の「自立支援医療制度（精神通院）／千葉県」をご欄いただくか、障がい福祉課へお問い合わせくだ…

市民税非課税の場合、申請者にお伺いします。 （申請者が 18歳未満の場合は保護者の年金受給状況をお答えください。） ・何か年金や手当を受給していますか？ （…

は、原則として本人が申請者となります。ただし、申請者が未成年や視覚障がい等の理由で申請することができない場合やそのほか制度の詳細については、申請先の警察署交通課…

者が作成しますので、申請者から依頼してください） 補装具費支給意見書・処方箋（以下の添付ファイルをダウンロード） 注記：意見書については、申請内容によって必要…

費助成申請書 注記：申請者は対象者ご本人です 浦安市ストマ用装具購入費助成金請求書 注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写…

申請者 氏 名 対象者との続柄 電話番号 次のとおり住宅改修工事を計画します。 …

申請者 氏 名 連絡先 ストーマ用装具購入費の助成を受けたいので、浦安市ストーマ用装具購入…

（ア）申請者の来所による更生相談所の判定に基づき市町村が決定するもの 更生相談所が適合判定を行い、市町村は適合判定が行われたことを確認す…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 浦安市入浴援護申請事項に変更が生じたので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴 援護事業の実施に関する規則第 7 条…

申請者 氏 名 電話番号 ( ) はり、きゅう、マッサージ等の施術に要する費用の助成を…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 次のとおり、入浴援護を辞退いたしますので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴 援護事業の実施に関する規則第 8 条…

先）浦安市長 住所 申請者 氏名 児童氏名 電話 （ ） 年 月 日付け 第 号をもって交付決定のあった補聴器の購入費 用の助成金について、浦安市軽度・中等度難…

□借受け □修理 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 …

住所 申請者 氏名 浦安市意思疎通支援事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり意思疎通 支援者の派遣を申請します。 ※ 登 録 者 氏…

住 所 申請者 氏 名 電 話 障がい者一時介護委託料等の助成を受けたいので、浦安市障がい者一時 介護委託料等助成…

了時の「更新申請」や申請者の氏名・住所、自動車・ETC車載器・ETCカードなどの変更に伴う「変更申請」についても、同じものが申請に必要となります 注記2：親族で…

□借受け □修理 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 …

申請者 氏 名 電 話( ) 浦安市身体障がい者用自動車改造費の助成を受けたいので、浦安市身体…

申請者 氏 名 電 話 （ ） 浦安市障がい者等バス・…

申請者 氏 名 電話番号 （ ） 自動車燃料費助成金の交付を受けたいので、浦安市重度障がい者等自動…

（宛先）浦安市長 申請者 住所 氏名 児童氏名 電話 （ ） 補聴器の購入費用の助成を受けたいので、浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用 の助成に関する規則…

様 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝たきり身体障がい者出張理髪利用券の交付を受けたいので、浦安市寝たきり身体障 がい者出張理髪の費用の助成に関…

申請者 氏名 通所者との続柄( ) 浦安市障がい者通所施設交通費助成金の交付を受けたいので、…

住 所 申請者 氏 名 (対象者との続柄) 電話番号…

申請者 氏 名 対象者との続柄 電話番号 日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市…

申請者 氏名 電話 ( ) 浦安市障がい児入所施設等入所負担額助成金の交付を受けたいので、…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 浦安市入浴援護を受けたいので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴援 護事業の実施に関する規則第５条の規定により、浦…

申請者 氏 名 対象者との続柄 電話番号 日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市…

とおり申請します。 申請者（入居者） フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 電話番号 個人番号 入居者と同一の世 帯に属する者等 フリガナ 生年月日 氏 名 住 …

）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電話番号 高齢者世帯等住み替え費用の助成を受けたいので、浦安市高齢者世帯等住み替 え費用の助成に関する規則第５条第１項の規定…

書作成にかかる費用は申請者負担となります。 作成年月日（診断書・意見書の記入日）の翌月分より助成対象となります。 引き続き助成の継続を希望される場合、浦安市…

住所 浦安市 申請者 氏名 電話 療育事業参加費用の助成を受けたいの…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝具の乾燥消毒を受けたいので、浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 4 条の規定により、次のとおり…

申請者 氏 名 電話番号 （ ） 自動車燃料費助成金の助成資格の認定を受けたいので、浦安市重度障…

住 所 フリガナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券の再交付を受けたいので、 浦安市重度障がい者医療給…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電 話 ( ) 自動車運転免許取得費の助成を受けたいので、浦安市身体障がい者自動車免許取得助成金交付 要綱第 5 条第 1 …

先）浦安市長 住所 申請者 氏名 電話 （対象者との続柄） 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活 用具給付事業実施要綱第6条第1…

所 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券の交付を受けたいので、 浦安市重度障がい者医療給付…

度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 　　　年　　　月　　　日 浦安市長 殿 ※５　再認定または変更の方のみ記入。 ※６　継続申請（診断書の提出が２年目のことを…

送での申請の場合は、申請者（対象者）の個人番号確認の書類（個人番号 カードや通知カード）の写しを添付していただきますようお願いいたします。 ご不明な点がございま…

送での申請の場合は、申請者（対象者）の個人番号確認の書類（個人番号 カードや通知カード）の写しを添付していただきますようお願いいたします。 ご不明な点がございま…