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本人申請の場合：手帳申請者本人の「個人番号カード」や「通知カード」（写しの提示可） 代理人申請の場合：手帳申請者本人の「個人番号カード」や「通知カード」（写しの…

未満の場合は保護者が申請者となります 制度の詳細については、関連情報の「自立支援医療制度（精神通院）／千葉県」をご欄いただくか、障がい福祉課へお問い合わせくだ…

とおり申請します。 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支 給 申 請 に 係る児童 氏 名 生年月日 続…

とおり申請します。 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給申請に係 る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書…

(宛先)浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 次の事項について変更があったので、浦安市難病者見舞金支給要綱第９条 の規定により、次のとおり届け出ます。 難…

書作成にかかる費用は申請者負担となります 原則として、作成年月日から3カ月以内の診断書・意見書を提出してください サービスの更新時に、診断書・意見書の再提出が必…

（宛先）浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 難病疾患者見舞金の支給資格を失ったので、浦安市難病者見舞金支給要綱 第８条第２項の規定により、次のとおり届け…

（宛先）浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難病者との続柄 難病者見舞金の支給を受けたいので、浦安市難病者見舞金支給要綱第４条 の規定により、…

は、原則として本人が申請者となります。ただし、申請者が未成年や視覚障がい等の理由で申請することができない場合やそのほか制度の詳細については、申請先の警察署交通課…

年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 …

者が作成しますので、申請者から依頼してください） 補装具費支給意見書・処方箋（以下の添付ファイルをダウンロード） 注記：意見書については、申請内容によって必要…

市民税非課税の場合、申請者にお伺いします。 （申請者が 18歳未満の場合は保護者の年金受給状況をお答えください。） ・何か年金や手当を受給していますか？ （…

利用計画書 承諾書 申請者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況が分かる書類（市が保有する情報により市町村民税の課税状況が確認できる場合は、申請書の同意欄に署名…

祉法 ③介護保険法 申請者氏名 （給付決定保護者等氏名） 個人番号： 制 度 受給者証番号・被保険者証番号 生 年 月 日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 …

費助成申請書 注記：申請者は対象者ご本人です 浦安市ストマ用装具購入費助成金請求書 注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写…

福祉法③介護保険法 申請者氏名 （支給決定障害者等氏名） 個人番号： 制度 受給者証番号・被保険者証番号 生 年 月 日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 居…

ることを証する書類 申請者が属する世帯に係る市町村民税の課税状況が分かる書類 注記：市が保有する情報により市町村民税の課税状況が確認できる場合は、申請書の同意欄…

年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 …

年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 …

区分やご家族の状況、申請者の希望などに基づき、サービスの支給量などを決定します。 サービスの利用に必要な情報が記載されている「福祉サービス受給者証」が交付される…

（ア）申請者の来所による更生相談所の判定に基づき市町村が決定するもの 更生相談所が適合判定を行い、市町村は適合判定が行われたことを確認す…

とおり届け出ます。 申 請 者 （フリガナ） 名 称 主たる事業所の 所在地 （〒 － ） 連 絡 先 電話番号 FAX 番号 登 録 を 予 定 す る 事 …

了時の「更新申請」や申請者の氏名・住所、自動車・ETC車載器・ETCカードなどの変更に伴う「変更申請」についても、同じものが申請に必要となります 注記2：親族で…

申請者 氏 名 電話番号 ( ) はり、きゅう、マッサージ等の施術に要する費用の助成を…

年 月 日 申 請 者 フリガナ 生年月日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 氏 名 個人番号 居…

年 月 日 申 請 者 フリガナ 生年月日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 氏 名 個人番号 …

申請者 氏 名 対象者との続柄 電話番号 次のとおり住宅改修工事を計画します。 …

申請者 氏 名 連絡先 ストーマ用装具購入費の助成を受けたいので、浦安市ストーマ用装具購入…

住所 申請者 氏名 浦安市意思疎通支援事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり意思疎通 支援者の派遣を申請します。 ※ 登 録 者 氏…

の交付は、浦安市から申請者の方に対し受取通知を郵送で行います。受け取りは障がい福祉課（市役所3階）窓口で行います。 受取通知を受け取った方は、下記リンク先のウェ…

申請者 氏 名 電 話 （ ） 浦安市障がい者等バス・…

□借受け □修理 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 …

□借受け □修理 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふ り が な 個人番号 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 …

住 所 申請者 氏 名 電 話 障がい者一時介護委託料等の助成を受けたいので、浦安市障がい者一時 介護委託料等助成…

先）浦安市長 住所 申請者 氏名 児童氏名 電話 （ ） 年 月 日付け 第 号をもって交付決定のあった補聴器の購入費 用の助成金について、浦安市軽度・中等度難…

申請者 氏 名 電 話( ) 浦安市身体障がい者用自動車改造費の助成を受けたいので、浦安市身体…

は、千葉県から、直接申請者宛てに通知が届きます 交付の開始日は通知に記載されていますので、その日以降に障がい福祉課においでください。福祉サービスのご案内を含めた…

申請者 住所 氏名 療…

送：障害福祉課 ⇒ 申請者 業者） ④装具の受取、自己負担額の支払い（申請者 ⇔ 業者） (注)必ず補装具を購入する前に申請してください。（給付決定前に購入…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 浦安市入浴援護申請事項に変更が生じたので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴 援護事業の実施に関する規則第 7 条…

猫実●丁目●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 日中一時支援の提供を行う事業所としての指定を受けたいので、浦安市障がい…

申請者 住 所 氏 名 …

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 次のとおり、入浴援護を辞退いたしますので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴 援護事業の実施に関する規則第 8 条…

（宛先）浦安市長 申請者 住所 氏名 児童氏名 電話 （ ） 補聴器の購入費用の助成を受けたいので、浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用 の助成に関する規則…

申請者 氏 名 対象者との続柄 電話番号 日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市…

申請者 氏 名 電話番号 （ ） 自動車燃料費助成金の交付を受けたいので、浦安市重度障がい者等自動…

年月日 年 月 日 申 請 者 フリガナ 生年月日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 氏 名 個人番号： 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 生年月日 平成・…

申請者 氏 名 対象者との続柄 電話番号 日常生活用具の給付等を受けたいので、浦安市…

申請者 氏名 通所者との続柄( ) 浦安市障がい者通所施設交通費助成金の交付を受けたいので、…

フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記入例 ・振込先口座名義は、申請者氏名または成年後見人等と分かる（浦安太郎…

住 所 申請者 氏 名 (対象者との続柄) 電話番号…

申請者 氏名 電話 （ ） 年度浦安市児童発達支援・放課後等デイサービス利用者負担額助成金の…

申請者 氏名 電話 ( ) 浦安市障がい児入所施設等入所負担額助成金の交付を受けたいので、…

（宛先）浦安市長 申請者 移動支援を利用したいので、浦安市障がい者等移動支援事業の実施に関する規則第５条の規定により、次の とおり申請します。 １ ※１欄は、…

）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電話番号 高齢者世帯等住み替え費用の助成を受けたいので、浦安市高齢者世帯等住み替 え費用の助成に関する規則第５条第１項の規定…

や介護する方の状況、申請者の要望などをもとに、サービスの支給量などが決まり、受給者証が交 付されます。 受給者証 サービスの支給が決まると交付されます。サービ…

とおり申請します。 申請者（入居者） フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 電話番号 個人番号 入居者と同一の世 帯に属する者等 フリガナ 生年月日 氏 名 住 …

認できるもの ３ 申請者(法人等)の名称 申請者(法人等)の所在地 ・事業者の定款等（履歴事項全部証明 書など） ・口座登録依頼書…① ・ただし、法人…

申請者 氏 名 電話番号 （ ） 自動車燃料費助成金の助成資格の認定を受けたいので、浦安市重度障…

郵送：障がい福祉課⇒申請者・業者） ④装具の受取、自己負担額の支払い（申請者⇔業者） ( 注 ) 必ず補装具を購入する前に申請してください。（給付決定前に購入し…

住所 浦安市 申請者 氏名 電話 療育事業参加費用の助成を受けたいの…

猫実●丁目●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 移動支援の提供を行う事業者としての指定を受けたいので、浦安市障がい者等…

猫実●丁目●番●号 申請者 名称 ＮＰＯ法人浦安市猫実会 代表者氏名 理事長 浦安 太郎 平成●●年●●月●●日付け浦障事第●●号をもって決定のあった移動支援の…

様 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝たきり身体障がい者出張理髪利用券の交付を受けたいので、浦安市寝たきり身体障 がい者出張理髪の費用の助成に関…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号 浦安市入浴援護を受けたいので、浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴援 護事業の実施に関する規則第５条の規定により、浦…

書作成にかかる費用は申請者負担となります。 作成年月日（診断書・意見書の記入日）の翌月分より助成対象となります。 引き続き助成の継続を希望される場合、浦安市…

第２号様式）により、申請者に通知するものとする。この 場合において、利用の決定を受けた者（以下「利用者」という。）に対して は、浦安市障がい者等日中一時支援利用…

第２号様式）により、申請者に通知するものとする。この場合 において、利用の決定を受けた者（以下「利用者」という。）に対しては、 浦安市障がい者等移動支援利用者証…

要書類 サービス利用申請者が、以下の必要書類を、障がい事業課（市役所3階）へご提出ください。様式は、このページ下部の添付ファイルをダウンロードしてください。 サ…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝具の乾燥消毒を受けたいので、浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒事業実施要綱第 4 条の規定により、次のとおり…

があり ます。 ① 申請者が法人格を有していること ② 事業所の従業者の知識及び技術並びに人員が省令で定める基準を満たし ていること ③ 省令で定める基準に従っ…

とおり申請します。 申 請 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 連 絡 先 電 話 番 号 緊 急 時 電 話 番 号 ファクシ…

先）浦安市長 住所 申請者 氏名 電話 （対象者との続柄） 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小児慢性特定疾病児童日常生活 用具給付事業実施要綱第6条第1…

や介護する方の状況、申請者の要望などをもとに、サー ビスの支給量などが決まり、受給者証が交付されます。 受給者証：サービスの支給が決まると交付されます。サービス…

安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電 話 ( ) 自動車運転免許取得費の助成を受けたいので、浦安市身体障がい者自動車免許取得助成金交付 要綱第 5 条第 1 …

とおり申請します。 申 請 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 連 絡 先 電 話 番 号 緊 急 時 電 話 番 号 ファクシ…

住 所 フリガナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券の再交付を受けたいので、 浦安市重度障がい者医療給…

（宛先）浦安市長 申請者 日中一時支援を利用したいので、浦安市障がい者等日中一時支援事業の実施に関する規 則第4条の規定により、次のとおり申請します。 障がい…

申請時に必要な書類（申請者の押印は不要です。） ①浦安市障がい者短期入所事業所運営費補助金交付申請書（第 1号様式） ②事業計画書（※事業所種別…

所 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者との続柄） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券の交付を受けたいので、 浦安市重度障がい者医療給付…

⇒ 市 （申請者、児童の場合は保護者と児童） 「サービス等利用計画案」又は「障害児支援利用計画案」の提出依頼 ※様式第 16号 市 ⇒ …

イナンバー確認書類と申請者の本人確認書類 窓口 国保年金課 後期高齢者医療係 電話 047-712-6274 ファクス 047-354-8491 メール k…

お願いします。 ４ 申請者(法人等)の 名称 申請者(法人等)の 所在地 ・事業者の定款等及び法人の登記事項証明 書（履歴事項全部証明書など） ・口座登録依頼書…

日生 個人番号 申請者との続柄 注 １ 身体障害のある 15 歳未満の児童については、保護者が代わって申請すること。この場合、 児童の氏名、生年月日、個人…

第２号様式)により、申請者に通知するものとする。この場 合において、利用の決定を受けた者(以下「利用者」という。)に対しては、 浦安市障がい者等日中一時支援利用…

してください。 ４ 申請者(法人等)の名称 申請者(法人等)の所在地 ・ 事業者の定款及び法人の登記事項証 明書（履歴事項全部証明書など）また は条例等 ・ただ…

イナンバー確認書類と申請者の本人確認書類 窓口 国保年金課　後期高齢者医療係　電話047-712-6274　ファクス047-354-8491メール kokuho…

２号様 式）により、申請者に通知するものとする。この場合において、利用の決定を受けた者 （以下「利用者」という。）に対しては、浦安市障がい者等移動支援利用者証（…

に 移転登録の場合、申請者が納税義務者となるのは翌年度からです。このため、減免となるのは納税義務の発生す る翌年度からとなります。 ※移転登録（名義変更） …

療育手帳交付申請書の申請者と同一人で、手帳の交付を受けようとする本人 又は保護者の方となります。 様

は、原則として本人が申請者となります。ただし、申請者が未成 年や視覚障害等の理由で申請することができない場合については、代理人申請が可能ですが、代理人となれる方…

度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 　　　年　　　月　　　日 浦安市長 殿 ※５　再認定または変更の方のみ記入。 ※６　継続申請（診断書の提出が２年目のことを…

は、原則として本人が申請者となります。 ただし、申請者が未成年や視覚障がい等の理由で申請することができない場合については、 代理人申請が可能ですが、代理人となれ…

中に移転登録の場合、申請者が納税義務者となるの は翌年度からです。このため、減免となるのは納税義務の発 生する翌年度からとなります。 ※移転登録（名義変更） ※…

フリガナ 口座名義 申請者 氏名 成年後見人等 氏名

してください。 ４ 申請者(法人等)の名称 申請者(法人等)の所在地 ・ 事業者の定款及び法人の登記 事項証明書（履歴事項全部証 明書など）または条例等 ・ただ…

送での申請の場合は、申請者（対象者）の個人番号確認の書類（個人番号 カードや通知カード）の写しを添付していただきますようお願いいたします。 ご不明な点がございま…

送での申請の場合は、申請者（対象者）の個人番号確認の書類（個人番号 カードや通知カード）の写しを添付していただきますようお願いいたします。 ご不明な点がございま…

書の原本及びコピー（申請者で用意）を持参していただければ、市の窓口で、 本制度の申請済の確認印を原本に押印しお返しすることができます。 平成２８年７月 浦安市 …

２号 様式)により、申請者に通知するものとする。 (平25規則39・一部改正) (指定変更等の届出) 第４条 総合支援法第51条の25第３項若しくは第４項又は児…