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すので、その場で支給決定されるものではありません。 個人番号（マイナンバー）の確認について 平成28年1月より、申請において該当する方（対象者・配偶者・扶養義務…

診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。 対象 以下のいずれかに該当する20歳以上の…

。 障がい者手帳の認定とは異なる制度であるため、詳細については、以下のリンクまたは国保年金課（市役所2階）まで直接お問い合わせください。 年金の種類 （国保…

介護保険法下で要介護認定を受けた方の介護保険施設サービスの対価の一部、要介護・要支援の認定を受けた方の居宅サービス費の一部（いずれも施設・業者の発行した領収書が…

対象 申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる場合…

の請求は、見舞金支給決定後に次の２つの書類を 障がい福祉課に提出してください。 ①浦安市難病者見舞金現況届出書 ②各受給者証の写し ※ 「①浦安市難病者見舞金現…

㊞ 認定請求時に記載

　　　） 　　　 に認定を請求する人の場合は前々年）の課税所 Ａの金額の65歳未満である者に Ｂ 円 円 　　　 得を記入してください。 係る公的年金等控除後の…

障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 氏 名 ・ 性 別 男・女 ②生年月日 明…

児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と…

児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 男・女 氏 名・性 別 ②生年月日 …

　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　…

日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 年 月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け …

　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こらな…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病…

月から６月までの間に認定を請求する人の場合は、前々年をいいます。）の所 　　 給与所得及び公的年金等に係る所得の合計から10万円を控除した額）、退職所得金額、山…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記のとおり、診…

㊞ 認定請求時に記載

面） 障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 …

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ４種の語音（該当するものを選んでどれか１つを○で囲ん…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ ではっきりと書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） …

の他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因…

： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後）有月 将 来 ⑧ 推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和…

　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　、　　重度、　　中度、　　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　…

面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 …

めて 特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障…

昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 手 指 の 関 節 の 可 動 域…

分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後） 断を 受 け た日 先天性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原…