[ 本文へ ]

ず見開きのページの 写しをご用意ください。 通帳に定期預金・貯蓄預金等のページが ある場合には、残高が０であってもその ページの写しをご用意ください。 ②申請日…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…

」や「通知カード」（写しの提示可） 代理人申請の場合：手帳申請者本人の「個人番号カード」や「通知カード」（写しの提示可）、代理人の身分証明書（運転免許証、個人番…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…

給者証」のいずれかの写し 注記：申請内容の変更は「浦安市難病者見舞金変更届」が、死亡・転出・治癒等の「浦安市難病者見舞金受給資格喪失届」の届け出が必要となりま…

る方のみ） 保険証の写し（新規申請、保険証に変更があった場合） 注記：入院医療費の申請期間は、精神障がいに係る入院中の医療に関する給付を受けたときから2年です…

産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。 資産の種類 添付書類 預貯金（…

資料（母子健康手帳の写し（表紙と出産予定日がわかるページ）、または出生証明書）を添付し、直接または郵送で、〒279-8501浦安市役所国保年金課（市役所2階）へ…

上票は不可 通帳等の写し 申請書の郵送先 〒260-8667 千葉市中央区市場町1番1号 千葉県　健康づくり支援課　がん対策班　妊孕性温存助成担当あて この…

徴収票や確定申告書の写しをもとに、国民健康保険税の税額を試算することができます。 会社などを退職し勤務先の健康保険を脱退した場合、国民健康保険に加入するか、以前…

との雇用契約書などの写し 研修受講料の内訳が分かる資料（ホームページやパンフレットの写しなど） 実績報告提出書類 浦安市障がい者等喀痰吸引等研修費等補助金実…

たる者の資格証明書の写し 重度障がい者の利用契約日数または実際に利用した利用日数を記す書類（受給者証の写し） 浦安市重度障がい者支援事業所補助金算出シート（別紙…

ることを証する書類の写し 治療方針計画書、抗がん剤治療同意書など、現在がん治療中であることが分かるものの写しが必要です。 注記：がん治療を証明する書類が申請日よ…

通知カード」（掲示、写しの提示可） 代理人申請の場合 手帳申請者本人の「個人番号カード」や「通知カード」（掲示、写しの提示可） 代理人の身分証明書（運転免許…

ル。脱帽して上半身を写したもの。） 注記：千葉県外および千葉市から手帳の交付を受けた方は、「申出書」の提出により判定を省略できる場合があります。 注記：18歳…

請者の本人確認書類の写し 国民健康保険税納税証明申請書・後期高齢者医療保険料納付証明申請書（ページ下部のリンクよりダウンロードできます） 注記：所定の申請書の…

の修了を証する書類の写し 研修費用の領収書またはこれに類する書類の写し 対象事業所 居宅介護支援 介護予防支援（注記1） （介護予防）小規模多機能型居宅介護…

請者の本人確認書類の写し 国民健康保険税納税証明申請書・後期高齢者医療保険料納付証明申請書（ページ下部のリンクよりダウンロードできます） 注記：所定の申請書の…

用保険受給資格通知の写しをいただきます。 注記：申請には雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知が必要になります。雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資…

） 本人の年金証書（写し）および年金受領額のわかる物 本人名義の振込口座がわかる物 個人番号カード（マイナンバーカード） 注記：対象の方かどうかの確認を行いま…

した「支援計画書」の写しも必要となります。 利用料 市民税課税世帯者は、費用の1割（重度訪問介護、同行援護、行動援護のサービス費の1割） 市民税非課税世帯者は…

の見積書 カタログの写し（対象種目の写真や内容が記載されているもの） 個人番号（マイナンバー）がわかるもの（18歳以上の者は対象者本人のマイナンバー、18歳未満…

障害者保健福祉手帳の写し 注記：市の紙おむつ購入費助成との併給（重複利用）はできませんので、紙おむつ購入費助成を利用中の方は、この時点で、「おむつ購入費助成の…

定疾病医療受給者証の写し（当該受給者証の交付を受けていない者にあっては、小児慢性特定疾病児童であることを証する医師の診断書） 用具の種目及びその価格が記載された…

ことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードできます 浦安市ストマ用装具購入費助成申請書 （PDF 44…

ド） 注記：領収書の写しを添付して申請してください。 浦安市障がい児入所施設等入所負担額助成金交付申請書 （PDF 70.9KB） このページが参考になった…

がわかる部分）などの写し 市町村民税の非課税証明書（必要な場合のみ） 浦安市障がい者グループホーム入居者家賃助成申請書（下の添付ファイルをダウンロード） 浦安…

療保険の健康保険証の写しとあわせてご提出ください。印鑑の押印が必要です。転入などで1月1日現在の住所地が浦安市ではない時は、前住所地の住民税の「課税証明書」が必…

ド） 障がい者手帳の写し 手帳所持者または同一世帯の方の運転免許証の写し 自動車検査証などの写し 振り込みする口座の確認ができるもの 請求するとき（交付決定後…

手帳および療育手帳の写し 注記：身体障がい者等の方で歩行困難な方ご本人に交付されますので、自動車をお持ちでない方、免許証をお持ちでない方でも申請できます。 注記…

自動車運転免許証の写し そのほか自動車運転免許を取得するために要した費用を支払ったことを証する書類 注記：自動車運転免許を取得した日から6カ月以内の申請が助…

もの 自動車免許証の写し 自動車検査証の写し すでにこの制度を利用されている方は自動車の廃車または売却に係る証明書 このページが参考になったかをお聞かせくださ…

登録申請書 免許証の写し 注記：申請書は施術者1人につき1枚のご提出が必要です 注記：登録までに10日程かかります 浦安市はり・きゅう・マッサージ等施術者登…

ものに限り、処方箋の写しでも可） 領収書（原本またはコピー。但書に、白内障用眼鏡またはコンタクトレンズという記載があること） 前住所地の市区町村の市民税非課税証…

資料提供は閲覧または写しの交付となります。申請手続きについては以下をご確認ください。 対象事業者 被保険者と居宅介護支援などの提供に係る契約を締結している、居…

通知カード」（掲示、写しの提示可）詳しくは、お問い合わせください 代理人申請の場合 申請者本人および申請者と同一保険加入者の「個人番号カード」や「通知カード…

歴が確認できる書類の写し（注記2）」、「本人確認書類（運転免許証など）の写し（注記3）」を、健康増進課感染症対策室へ提出 注記1：市外で接種を受けた方で、接種…

のうえ、追加接種券の写し、本人確認書類（運転免許証など）の写しと併せてご提出ください。 申請が受理された場合は「（令和5年秋開始接種）住所地外接種届出済証」を交…

、接種済証や予診票（写し）などを添えて申請書をご提出ください。 注記：発送時期は令和5年12月28日時点 最終接種完了月が令和5年9月19日以前 生後6カ月以上…

種券（クーポン券）の写し、本人確認書類（免許証など）の写しと併せてご提出ください。 申請が受理された場合は「住所地外接種届出済証」を交付します。接種予約や接種当…

た接種券付接種済証の写し（3列構成で、左・中央部分に接種券シールがあり、右側部分が新型コロナウイルスワクチン接種済証となっています） 医療従事者などで市発行の接…

）」「接種済証などの写し（注記1）」「本人確認書類（免許証など）の写し（注記2）」を提出 注記1：海外で接種をされた方で、日本で薬事承認がされていないワクチンで…

もの ③各受給者証の写し ４ 見舞金の支給 （請求） ・支給開始時期は、各受給者証の有効期限の開始日から支給開始 ・見舞金の請求は、見舞金支給決定後に次の２つの…

仕様書等（カタログの写し等）及び賃借したことが確認できる書類 ・福祉用具の販売 仕様書等（カタログの写し等）及び購入したことが確認できる書類 ・通院等に係…

 領収書 …写しを提出する場合、原本と写しに差異がないかどうかを確認しま すので、原本と写しを併せて持参してください。 当該被保険者本人に宛てたもの…

の修了を証する書類の写し (3) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し 記 入 例 所 在 地 千葉県浦安市猫実 1-1-1 名 称 株式会社 浦安福祉サ…

の修了を証する書類の写し (4) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し 申請方法 ≪問い合わせ先≫ 浦安市福祉部介護保険課給付・指導係 047-712-6…

の修了を証する書類の写し (3) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し 所 在 地 名 称 代表者氏名 電 話 番 号

ている文書の閲覧又は写しの交付 の方法によるものとする。 （遵守事項） 第４条 乙は、次の各号に掲げる事項を厳守しなければならない。 （１） 資料を正当な目的以…

座情報の記載や通帳の写しの添付等は不要です。 （※）公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和３年 法律第38号）第３…

ている文書の閲覧又は写しの交付 の方法によるものとする。 （遵守事項） 第４条 乙は、次の各号に掲げる事項を厳守しなければならない。 （１） 資料を正当な目的以…

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 被接種者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイ…

場合がありますので、写し をお手元に保管してください。 注１) 申請の受付は先着順とさせていただきます。 注２) 予算の範囲内において、補助金を交付します。…

します。 ・申請書の写しの交付にあわせて、「入居予定住宅に関する状況通知書」の用紙が配布されます。 ♦入居予定住宅の確保 ・不動産業者等に申請書の写しを提示して…

明書又は貸借契約書の写し ⑦事業所の平面図 ⑧日中一時支援事業の支援室及び共有部分の写真 ⑨設備・備品等の一覧表 ⑩運営規程 ⑪資格証明の写し ⑫勤…

給額 決定通知書等の写しを 添付してください。 受給できる金額 円 受給する日 年 月 日 （予定） 【誓約・同意事項】※項目にチェックを入れ、署名して下さい。…

法）の指定決定通知の写し ・指定居宅サービス（介護保険）の指定決定通知の写し ・指定障害児通所支援（児童福祉法）の指定決定通知の写し ③事業者の定款等…

とした障害年金証書の写し、または精神障害を事由とした特別障害給付金受給資格者証の写し ④直近の年金振込通知書の写し、または年金支払通知書の写し、または直近の国…

もの 定期乗車券等の写し（購入している場合のみ） ※通所経路、住所、通所施設、通所方法等の変更があった場合は、その都度、届出が必要。 支給月 5月、11月 …

自動車運転免許証の写し、免許取得費用の受領証明書または領収書 （免許取得後 6 ヶ月以内に申請してください。） 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6…

期限 健康保険証の写し 社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 国民健康保険 後期高齢者医療保険の方…世帯全員分（社会保険加入者の方の分も含む）…

が認められる診断書の写しが必 要となる場合があります。 〇オンラインによる申請も可能です。 URL https://apply.e-tumo.jp/city…

紙により、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いませんが、 その場合は添付資料の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と 記入して…

紙により、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。 ５ 事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、 「代表者の…

紙により、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いませんが、 その場合は添付資料の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と 記入して…

点事業所登録通知書の写しとともに、運営規程の変更 に伴う変更届を提出する。なお、当該事業所は、地域生活支援拠点の趣旨や 担う役割を十分に理解したうえで、加算の算…

情報の記載や 通帳の写しの添付等は不要です。 （※）公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和３年法律 第38号）第３…

：変更した運営規程の写し 第２号様式（第５条第３項） 浦安市地域生活支援拠点事業所登録通知書 年 月 日 様 浦安市長 印 年 月 日付けにて届出のあったことに…

添付書類 免許証の写し 出張について（可・不可・出張のみ）

については、免許証の写しを添付すること。

障害者保健福祉手帳の写し ※ 市の紙おむつ現物給付との併給（重複利用）はできませんので、現物給付を 利用中の方は、この時点で、「現物給付の停止届」の手続きも…

付書類 １ 契約書の写し又はこれに類する書類の写し ２ 市町村民税の非課税証明書（当該書類に係る事実について市長が確認することが できる場合であって、市長がその…

に異なります。 ※写しとなる書類には、必ず法人代表者名・登録印鑑にて原本証明を行ってください。 変更する事項 添付書類 留意点 １ 事業所の名称 ・運営…

程表及び工事見積書の写し (5) 工事着手前の状況を示す写真 (6) 位置図 (7) 支出の原因を証する書類の写し (8) その他市長が必要と認める書類 （平2…

2 自動車免許証の写し 3 自動車検査証の写し 4 自動車の廃車又は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)

本人確認書類写し貼付用紙 申請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード…

者にあっ ては、その写し 【窓口提出の場合】 窓口に来た方の情報 をご記入ください。 住 所 氏 名 続柄 電話番号 （ ） お む つ 等 の 種 類 ● 紙…

の原本 ・明細書の写し （サービス利用日、内容、回数、 金額が記載されたもの） ・福祉用具のカタログの写し ・利用日が記載された領収書の原本 ・通院…

業者の資格証明書等の写し (7) その他市長が必要と認める書類 （令３告示120・一部改正） （交付の決定の通知） 第７条 規則第６条の規定よる通知は、浦安市重…

事業に準ずる資格証の写し □１で指定の事業におけるサービス提供責任者の資格 要件に実務経験が必要な場合は、実務経験年数を満た しているか ※行動援護の場合は、実…

健診等に関する記録の写しの提供 を求めないこと」とされており、加入者から申し出があった場合は、当市は、旧保険 者に対して特定健診情報の提供を依頼しません。 １…

事業に準ずる資格証の写し □１で指定の事業におけるサービス提供責任者の資格 要件に実務経験が必要な場合は、実務経験年数を満た しているか 参考様式４・５ 8 □…

る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領金額並びにその内訳…

自動車運転免許証の写し、免許取得費用の受領証明書または領収書（免許取得後 6ヶ月以内に申請してください。） 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　…

の　・定期乗車券等の写し（購入 している場合のみ） ※通所経路、住所、通所施設、通所方法等の変更があった場合は、その都度、届出が必要。 支給月 5月、11月 窓…

が認められる診断書の写しが必要となる場合があります。 ○オンラインによる申請も可能です。 　https://apply.e-tumo.jp/city-uraya…

」または「診断書」の写しについて、障がい福 祉課で代用することについて同意します。 提出済みの「雇用証明書」または「診断書」の記載内容に ついて、変更事項はあり…

期限 ・健康保険証の写し 　社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 　国民健康保険・後期高齢者医療保険の方…世帯全員分（社会保険加入者の方の分も含 む…

とした障害年金証書の写し、または精神障がいを事由とした 特別障害給付金受給資格者証の写し ④直近の年金振込通知書の写し、または年金支払通知書の写し、または直近の…

ｍ）脱帽して上半身を写したも の（申請者の申出により、宗教上又は医療上の理由により顔の輪郭が 分かる範囲で頭部を布などで覆うことを認める場合を除く。） 写真…

住居の賃貸借契約書の写し」 ④ 「同一住居に居住する者全員に係る市町村民税が非課税であることを証明 する書類」 （注）市が保有する情報で確認できる場合は省…

が 証明できるものの写しを添付してください。 □介護支援専門員（ケアマネジャー） □地域包括支援センターの担当職員 □作業療法士 □理学療法士 □1 級建築士 …

住居の賃貸借契約書の写し ３ 同一住居に居住する者全員に係る市町村民税が非課税であることを証明する書類 ４ 身体障害者手帳の写し、療育手帳の写し、精神障害者保健…

者にあっては、その写し ２ 運転免許証の写し ３ 自動車検査証の写し 要件チェック項目（市記入欄） ①車検証に記載されている所有者である…

ることを証する書類の写し 現在がん治療中であることが分かるものの写し（例 治療方針計画書、抗がん剤治療同意書等） ≪ウィッグの助成を受ける場合≫ 脱毛の副作用の…

ことを証明する書類の写し 【市使用欄】 領収書 枚 住民となった日 年 月 日 申請受理者サイン 助成額 円 申請書記入見本 …

○ ※ 資格証明（写し） 介護支援専門員を除き、 理由書作成者の保有資格を証明するものの写しが必要となる。 × ※ 住宅改修費受領委任状 受領委任払いによる支…

書 ※ 資格証明（写し） ※ 介護保険住宅改修における同意書 注意事項  住宅改修費受領委任状 …当該被保険者の署名が必要となります。また、こ…

。 ○ 2 領収書 写しを提出する場合、 提出時、原本と写しに差異がないかどうかを確認するため、 原本と写しを併せて持参すること。 × （販売業者等が作成） 3…

る場合には、定期券の写しを添付してください。）。 3 「控除額」の欄には、別に補助され、又は支給されている場合に、その 1 か月当 たりの額を記入してくださ…