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伴う施設等利⽤給付の支給申請のご案内 施設等利⽤給付認定を受けて幼稚園を利⽤する方は、保育料の助成が受けられます。 １号認定の方とそれ以外の方で手続きが必要かど…

伴う施設等利⽤給付の支給申請のご案内 施設等利⽤給付認定を受けて認可外保育施設等※を利⽤する方は、保育料や利⽤料の助成が受けられます。 助成を受けるためには、申…

伴う施設等利用給付の支給申請のご案内 施設等利用給付認定を受けて幼稚園を利用する方は、保育料の助成が受けられます。 １号認定の方とそれ以外の方で手続きが必要かど…

伴う施設等利用給付の支給申請のご案内 施設等利用給付認定を受けて認可外保育施設等※を利用する方は、保育料や利用料の助成が受けられま す。助成を受けるためには、申…

項) 浦安市補装具費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 次のとおり申請します。 申請区分 □購入 □借受け □修理 申 請 者 ふりがな 個人…

項) 浦安市補装具費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 次のとおり申請します。 申請区分 □購入 □借受け □修理 申 請 者 ふりがな 個人…

市計画相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 計画相談支援給付費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。 申 請 者 ふりがな …

浦安市奨学支援金支給申請書 年 月 日 （宛先） 浦安市長 奨学支援金の支給を受けたいので、浦安市奨学支援金支給条例第５条第１項の規定…

浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 浦安市 氏 名 電話番号 難病者との続柄 難病者見舞金の支給を受けたいので、浦安市…

障害児相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 障害児相談支援給付費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。 申 請 者 ふりがな…

安市障害児通所給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 …

業等用 施設等利⽤費支給申請書（子ども・子育て支援法第30条の11第１項） （宛先）浦安市⻑ 【申請にあたっての同意事項】 ※申請者と⼦どもが浦安市内に居住して…

失、出産育児一時金の支給申請など 後期高齢者医療制度関係 後期高齢者医療制度の資格取得、葬祭費の支給申請など 国民年金関係 国民年金の加入、喪失、免除申…

浦安市奨学支援金支給申請書 令和６年 ４月 １５日 （宛先） 浦安市長 奨学支援金の支給を受けたいので、浦安市奨学支援金支給条例第５条第１項の…

浦安市奨学支援金支給申請書 令和６年 ４月 １５日 （宛先） 浦安市長 奨学支援金の支給を受けたいので、浦安市奨学支援金支給条例第５条第１項の…

給されます。 注記：支給申請をする際に、福祉用具購入費受領委任状を併せて提出してください 注記：事業者登録を受けた販売事業者から、特定福祉用具を購入した場合にの…

業等用 施設等利⽤費支給申請書（子ども・子育て支援法第30条の11第１項） （宛先）浦安市⻑ 【申請にあたっての同意事項】 ※申請者と⼦どもが浦安市内に居住して…

稚園用 施設等利用費支給申請書（子ども・子育て支援法第30条の11第１項） （宛先）浦安市長 【申請にあたっての同意事項】 ※申請者と子どもが浦安市内に居住して…

稚園用 施設等利用費支給申請書（子ども・子育て支援法第30条の11第１項） （宛先）浦安市長 【申請にあたっての同意事項】 ※申請者と子どもが浦安市内に居住して…

険組合へ高額療養費の支給申請をされたあと、発行される支給（または不支給）決定通知書を添付して申請してください。なお、高額療養費の支給申請方法については健康保険組…

報酬明細書及び療養費支給申請書点検等業務委託 令和6年4月12日 令和6年4月25日 1-95 浦安市水害ハザードマップ印刷 令和6年4月12日 令和6年4月…

民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 氏　名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住　所 （フリガナ） 世帯主氏名 月 預金別 口座番号 …

国民健康保険葬祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続…

市予防接種費用助成金支給申請書 令和 年 月 日 浦安市長 あて 申請者(保護者) 住所 浦安市 続柄 氏名 （ ） 予防接種の費用の助成を受けたいので、浦安市…

民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号番号 １２３－４５６ 世帯主氏名 国保　一郎 （フリガナ） コクホ　ジロ…

相談支援給付費） 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 …

地域相談支援給付費支給申請書 (宛先)浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 ふりがな 個人番号 氏 名 生年月日 居 住 地 …

介護予防)住宅改修費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保 険 者 番 号 １ ２ ２ ２ ７ ５ 被保険者番号 個 人 番 号 生 年 月 日 明・大・…

通所・入所）給付費 支給申請書 浦安市長 様 次のとおり関係書類を添えて高額障害児（通所・入所）給付費の支給を申請します。 申請年月日 平成 年 月 日 フリガ…

福祉サービス等給付費支給申請書 浦安市長 様 次のとおり関係書類を添えて高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。 申請年月日 平成 年 月 日 フリガナ…

の資格取得、葬祭費の支給申請など 取扱業務（日曜日） 資格取得、喪失、変更 後期高齢者医療制度の資格取得、喪失、変更の手続きを受け付けます。 注記：受け付けのみ…

失、出産育児一時金の支給申請など 取扱業務（日曜日） 国民健康保険資格の取得、喪失、変更 国民健康保険資格の取得、喪失、変更の手続きを受け付けます。 転入の場合…

民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった…

い者入院医療費助成金支給申請書（下の添付ファイルをダウンロード） 領収書（診療報酬の明細が記載されたもの） 附加給付金の通知書（附加給付のある方のみ） 保険証の…

民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲ん…

浦安市難病者見舞金支給申請書 振込先金融機関の内容がわかるもの 「千葉県特定医療費（指定難病）受給者証」・「千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証」・「千葉県先天…

民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相談センター…

民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 令和 年 月 日 （ 時頃） 日 ③療養のため に 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国者・接触者…

民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲ん…

雇用に関する助成金の支給申請の受け付け、障害者雇用納付金の申告申請、障がい者雇用に関する講習・情報提供、PR活動などを行っています。 高年齢者雇用支援 65歳以…

住居確保給付金支給申請書 住居確保給付金申請時確認書 入居（予定）住宅に関する状況通知書 本人確認ができるもの 離職後2年以内の者であることが確認できる書…

保護者向け）給付金の支給申請について 幼児の保護者が給付を受けるためには、給付金の支給申請が必要です。給付金の支給の手続きは、対象施設を通してご案内します。 （…

趣旨 高額療養費の支給申請に関する手続きについて、2回目以降については申請をしなくても高額療養費を支給できるようにするため、規則の一部を改正するものです。 意…

民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった…

申請してください。 支給申請の手続き 施設等利用給付認定を受けて、幼稚園や認可外保育施設などを利用する方は、保育料や利用料の給付が受けられます。給付を受けるため…

費等に関する事務 支給申請書、変更申請書 障がい福祉課 047-712-6393 6 特別児童扶養手当に関する事務 認定請求、所得状況届 障がい福…

亡の届出後、葬祭費の支給申請について そのほか 手続きに必要なもの 市内で住所が変わったとき国民健康保険証 氏名が変わったとき国民健康保険証 世帯主の変更や…

金（出産応援給付金）支給申請書を記入していただきます。以下の書類をお持ちください。 申請者の本人確認ができるものの写し（運転免許証、マイナンバーカードの表面、…

こと 利用方法 各支給申請書を提出する際に、併せて住宅改修費（福祉用具購入費）受領委任状も提出してください。 例：自己負担割合1割の居宅要介護被保険者が、介護…

後期後期高齢 後期後期高齢 ２級 男 1311 023 ﾄｳｷｮｳｼﾃｲｼﾝｷﾝ ｳﾗﾔｽ ２級 第１号様式（第３条第１項） 浦安市精神障がい者入院医療費助成金…

場合については、差額支給申請のご案内をお送りします。国保年金課で申請してください。 注記：直接支払制度を希望されない方は、国保年金課へ申請してください 受取代理…

場合については、差額支給申請のご案内をお送りします。国保年金課で申請してください。 注記：直接支払制度を希望されない方は、国保年金課へ申請してください 受取代理…

険組合へ高額療養費の支給申請をされたあと、発行される支給（または不支給）決定通知書を添付して申請してください。なお、高額療養費の支給申請方法については健康保険組…

装具費（購入・修理）支給申請書（以下の添付ファイルをダウンロード） 見積書（購入業者が作成しますので、申請者から依頼してください） 補装具費支給意見書・処方箋（…

000円を限度として支給 申請方法 次の書類などを添えて、請求者ご本人が、直接、こども課で申請を行ってください。 なお、手当は申請月から支給対象となります。賃貸…

障害福祉サービス費等支給申請書（下のリンク先からダウンロード） 様式22号：高額障害福祉サービス費等支給申請書 （Word 79.0KB） 様式22号：高額…

さい。 奨学支援金支給申請書（市指定様式） 注記：申請者本人と保護者の自署欄があります 口座振替依頼書（市指定様式） 在学証明書（原本） 注記：令和6年4月以…

術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往療内訳表 申請方法 窓口申請 必要書類を持って、直接、国保年金課（市役所2階）の窓口へおいでくだ…

国民健康保険葬祭費支給申請書 （PDF 113.3KB） 問い合わせ 国保年金課給付係　電話:047-712-6829 このページが参考になったかをお聞か…

国民健康保険葬祭費支給申請書 （PDF 113.3KB） 問い合わせ 国保年金課給付係　電話:047-712-6829 このページが参考になったかをお聞か…

接種再接種費用助成金支給申請書（第1号様式） 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書（第2号様式） 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防…

民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 82.3KB） （1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）記入例 （PDF 105…

下記より、住宅改修費支給申請書をダウンロードし、必要書類を添えて申請してください。 必要書類 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 承諾書 注記：…

地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 サービス等利用計画（案） 浦安市在宅サービス提供計画書 受給者証 サービス利用途中に在宅でのサ…

よる福祉用具購入費の支給申請手順・必要書類 ………… 5 ～参考資料～ 【介護保険における居宅介護（予防）福祉用具購入費について】 1. …

国民健康保険療養費支給申請書 【医科・調剤】診療内容明細書（FormA）・領収明細書（FormB）注1 【歯科】FormC注1 調査に関わる同意書（申請内容に…

（月間の高額療養費の支給申請） 第２２条 法第57条の２の規定により高額療養費（国民健康保険法施行令（昭 和33年政令第362号。以下「令」という。）第29条の…

安市障害児通所給付費支給申請書（両面印刷） （PDF 128.6KB） （2）浦安市児童発達支援・放課後等デイサービス利用者負担額助成金交付申請書 （PDF …

費地域相談支援給付費支給申請書（両面印刷） （PDF 170.8KB） （2）浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給決定変更申…

ふりがな 個人番号 支給申請に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 身体障害者 手 帳 番 号 療育手帳 番 号 精神障害者保健 福祉手帳番号 疾病名 被保険…

市予防接種費用助成金支給申請書 （PDF 61.7KB） このページが参考になったかをお聞かせください。 質問1：このページの内容は参考になりましたか？ 1…

い ①住居確保給付金支給申請書 ②住居確保給付金申請時確認書 ③入居（予定）住宅に関する状況通知書 ④本人確認書類 ⑤離職後2年以内の者であることが確認できる書…

介護予防)住宅改修費支給申請において、例外申請者に該当しますので、 下記事項に同意し、当該給付費の支給申請を行います。 《 例外申請者 》 将来的に支給対象…

年 月 日 支 給 申 請 に 係る 児 童 氏 名 続 柄 個人番号 身体障害者 手帳番号 療育手帳 番…

（年間の高額療養費の支給申請） 第２２条の２ 法第57条の２の規定により高額療養費（令第29条の２の２第１ 項の規定により支給される高額療養費に限る。以下次項に…

とする。 （給付金の支給申請） 第９条 給付金の支給を受けようとする対象幼児の保護者は、浦安市幼児を対 象とした多様な集団活動事業の利用支援給付金支給申請書（別…

児休業給付の内容と 支 給 申 請 手 続 都道府県労働局・公共職業安定所（ハローワーク） 被 保 険 者 ・ 事 業 主 の 皆 さ ま へ PL040901…

市障害児通所給付費 支給申請書（別記第１号様式）によるものとする。 ２ 省令第18条の６第２項第１号及び第２号に掲げる書類は、世帯状況・収入 等申告書（別記第２…

付費等に関する事務 支給申請書、変更申請書 障がい福祉課 7 身体障害者手帳の申請・交付に関する事務 交付申請書、再交付申請書、変更届、返還届 障がい福祉課 …

①浦安市難病者見舞金支給申請書 ②振込先口座の内容がわかるもの ③各受給者証の写し ４ 見舞金の支給 （請求） ・支給開始時期は、各受給者証の有効期限の開始日か…

いによる住宅改修費の支給申請手順・必要書類 ………… 5 ～参考資料～ 【介護保険における居宅介護（予防）住宅改修費について】 1. 制度…

地 域相談支援給付費支給申請書（別記第１号様式）によるものとする。 ２ 省令第７条第２項第１号又は第34条の３第２項第１号に掲げる書類は、世 帯状況・収入等申…

請 ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ 支給申請 ⇒ ・　修了証明書 ・　受講費用の領収書 ・　振込先銀行口座 ・　印鑑 ・　児童扶養手当証書 ・　所得証明書 ・　マイナンバーの分…

病名 記録範囲 支給申請書を提出した者（平成30年年度以降） 受給資格喪失届を提出した者（平成30年度以降） 変更届を提出した者（平成30年度以降） …

初回産科受診料助成金支給申請書兼同意書 年 月 日 浦安市長 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号（自宅）…

初回産科受診料助成金支給申請書兼同意書を提出した者 記録情報の収集方法 本人が医療機関で健診検査を受ける際に受診票に記入。健診後、医療機関が内容を記 入し…

・令和 年 月 日 支給申請に係る 児 童 氏 名 個人番号： 続 柄 身体障害者 手帳番号 療育手帳 番 号 精神障害者保健 福祉手帳番号 疾病名 被保険者証…

浦安市奨学支援金支給申請書を提出したもの者（平成27年度以降） 浦安市奨学支援金支給申請書の記載された申請者本人の保護者及び家族（平成27年度 以降） …

支給申請者 住 所 氏 名 電話番号 教育総務課記載欄 番 号 …

知らせ送付日 30不支給申請受付日 31口座変更申請受付日 32振込 区分 33不足書類有無 34公務員対象 35決定結果 36決定年月日 37決定理由 38 …

康保険出産育児一時金支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 出 産 育 児 一時金申請額 円 母 の 氏 名 世 帯 主 との続柄 …

康保険出産育児一時金支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 出 産 育 児 一時金申請額 円 母 の 氏 名 世 帯 主 との続柄 …

市予防接種費用助成金支給申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 申請者（保護者）住所 浦安市 続柄 氏名 （ ） 予防接種の費用の助成を受けたいので、…

① 奨学支援金支給申請書（市指定様式）※申請者本人と保護者の自署欄があります。 ② 口座振替依頼書（市指定様式） ③ 在学証明書（原本）※令和６年…

障害福祉サービス等の支給申請 ※個人番号の記入が必要 サービス利用者 ⇒ 市 （申請者、児童の場合は保護者と児童） 「サービス等利用計画案…

① 奨学支援金支給申請書（市指定様式）※申請者本人と保護者の自署欄があります。 ② 口座振替依頼書（市指定様式） ③ 在学証明書（原本）※令和６年…

介護予防)住宅改修費支給申請書 申請者欄には、居宅要介護・要支援被保険者の氏名を記入すること。 ○ ※ 承諾書 改修する住宅の所有者が 当該被保険者と異なる場合…

合は、障がい福祉課に支給申請を行います。 訓練等給付のサービスをご希望の場合 障がい福祉課窓口にて、聞き取り調査（60 分程度）を行います。 事前…

予防）福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 １ ２ ２ ２ ７ ５ 被保険者 氏名 被保険者番号 個人番号 生年月日 明 大 昭 年 月 日生 性別 …

年度以降） 給付金支給申請書を提出した者（平成30年度以降） 記録情報の収集方法 ・本人や本人以外(家族等)が受給券の新規交付申請時に提出した交付申請書 …