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の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 注記：代理…

計画書、抗がん剤治療同意書など、現在がん治療中であることが分かるものの写しが必要です。 注記：がん治療を証明する書類が申請日より6カ月以上前に発行されている場…

確認のうえ、「規約に同意して登録する」の文字の左のチェックボックスを押してチェックがついた状態になったら、「次へ」を押します 受信を希望する配信項…

で未婚の方は保護者の同意が必要です） 妊娠を希望する女性の同居者 風しんの抗体価（免疫）が低い妊婦の同居者 過去に風しん抗体検査（妊婦検診における…

理人（親権者など）の同意も必要になります。 この届け出によりパスポートは失効しますので、同時に新規申請することができます。なお、新規申請されない場合でも紛失の…

会議で3分の2以上の賛成で可決されると、国会が憲法改正の発議を行います。 改正案の内容は、事前に発行される国民投票公報に掲載され、選挙公報と同様に配布されます…

るように」との趣旨に賛同する方なら、誰でも入会することができます。 郷土博物館にはさまざまな資料と情報、そして人が集まっています。博物館の活動は無限と言っても…

ドッグラン利用届兼同意書を、窓口に直接、郵送、ファクス、Eメールのいずれかで提出してください。 受付窓口 市役所6階　環境衛生課 受付時間 月曜日から…

やす市民大学の趣旨に賛同する市民で、まちづくり活動を積極的に行う意欲のある方。また、うらやす市民大学の受講年限を超えていない方。 注記：応募多数の場合は、抽選…

投票において過半数の賛成があった場合、議会は解散され、公職選挙法第33条第2項の規定により、40日以内に一般選挙が行われることになります。議会の議員および長の解…

代理人である親権者の同意が必要ですので、事前に5年用の申請書を入手して、裏面の法定代理人署名欄に親権者の署名を済ませてから、申請してください。 法定代理人が遠…

供できます 本人が同意すれば、マイナンバーカードの健康保険証利用に対応している医療機関・薬局などで、令和2年度以降に受診した特定健診情報を共有できます。詳しく…

査としての結果登録に同意する）方 国民健康保険税を滞納していない世帯の方 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査は受診していない方（40…

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費と…

注1 調査に関わる同意書（申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です） 医療費を支払った領収書（原本） 療養を受けた方のパスポート【原…

わかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請…

B） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっ…

は守ります。相談者の同意なく、個人情報や相談内容を第三者に公開することはありません。身体や命に危険があると判断した場合など、緊急時に限り、警察などの関係機関と相…

限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。…