領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本またはコピー) 振込先(受診者本人名義)が確認できるもの(通帳など) 印鑑(申請内容の修正の際、訂正印として必要) …
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領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本またはコピー) 振込先(受診者本人名義)が確認できるもの(通帳など) 印鑑(申請内容の修正の際、訂正印として必要) …
る領収書(原本)及び診療明細書」を「次 に掲げる書類」に改め、同項に次の各号を加える。 (1) 当該検査に係る領収書(原本)及び診療明細書 (2) …
場合) 注記:診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機関に報酬明細書の発行を依頼してください 治療用装具の申請の場合 国民健康保険…
もの 領収書、診療明細書(発行されている場合)の原本 銀行口座番号を確認することができる通帳などの写し 申請書兼同意書(母子保健課窓口にも置いてありま…
内の領収書の原本 診療明細書または男性不妊検査を受けたことが分かる書類 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記:男性不妊検査費の助成の申請は、原則…
領収書の原本 診療明細書の原本(医療機関で発行されている場合のみ) 母子健康手帳 未使用の1カ月児健康診査受診票 (令和7年4月1日以降に浦安市で妊娠…
領収書の原本 診療明細書の原本(医療機関で発行されている場合のみ) 母子健康手帳 未使用の産婦健康診査受診票 振込先口座の分かるもの(通帳など) …
領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本または写し) 人間ドック受診結果(原本または写し) 浦安市人間ドック問診票 後期高齢者健康診査受診券(原本)注記1…
コピー(お持ちの方は診療明細書も) 人間ドック受診結果の原本またはコピー 浦安市人間ドック問診票 浦安市特定健康診査受診券(40歳以上の方のみ) 注記:…
ち物 領収書・診療明細書の原本(コピーをとった上で返却します) 母子健康手帳 未使用の受診票(母子健康手帳別冊) 振込先口座の分かるもの(通帳など、…
院している医療機関の診療明細書など) ウィッグの助成を受ける場合 抗がん剤の薬品名、頭部または頸部への放射線治療など、 脱毛の副作用が起こること が記載され…
えで返却します) 診療明細書(医療機関で発行されている場合のみ) 母子健康手帳 未使用の新生児聴覚スクリーニング検査受診票(母子健康手帳別冊) 振込口座…
領収書の原本 診療明細書の原本または写し 健康保険証の写し 振込口座の確認できる通帳などの写し 戸籍の全部事項証明書(配偶者が同一世帯でない場合、事…
・医療機関の領収書と診療明細書 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ □含む ☑含まない 記録情報の経常的提供先 - 開…
の写し(お持ちの方は診療明細書も) ▶ 人間ドック受診結果の写し ▶ 人間ドック問診票 ▶ 特定健康診査受診券(40歳以上の方のみ) ※窓口申請の場合は、…
る領収書(原本)及び診療明細書 (2) 振込口座を確認することができる通帳等の写し (3) その他市長が必要と認める書類 5 省 略 別記第1…
領収書の原本 □ 診療明細書又は男性不妊検査を受けたことが分かる書類 □ 振込口座の確認ができる通帳などの写し 振 込 先 金融機関名 本店・支店名…
る領収書(原本)及び診療明細書その他の男性不妊検査を 受けたことを証する書類 (2) 振込口座を確認することができる通帳等の写し (3) その他市長が必要…
①領収書の原本 ②診療明細書の原本(医療機関で発行されている場合) ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの(通帳など) ⑤妊婦健康診査費用…