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要なもの 領収書、診療明細書（発行されている場合）の原本 銀行口座番号を確認することができる通帳などの写し 申請書兼同意書（母子保健課窓口にも置いてありますが…

うえで返却します） 診療明細書の原本（医療機関より発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の受診票（母子健康手帳別冊） 振込先口座の分かるもの 妊婦健康診…

局の場合） 注記：診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機関に報酬明細書の発行を依頼してください 治療用装具の申請の場合 国民健康保険証 世…

る領収書（原本）及び診療明細書」を「次 に掲げる書類」に改め、同項に次の各号を加える。 (1) 当該検査に係る領収書（原本）及び診療明細書 (2) 振込口…

間内の領収書の原本 診療明細書または男性不妊検査を受けたことが分かる書類 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記：男性不妊検査費の助成の申請は、原則として…

の 領収書の原本 診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の産婦健康診査受診票 振込先口座の分かるもの（通帳など） 産婦健康…

れた領収書（原本）　診療明細書がある方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ド…

院している医療機関の診療明細書など） ウィッグの助成を受ける場合 脱毛の副作用のある化学療法や放射線療法などを受けていることが分かる書類 胸部補整具の助成を受け…

持ち物 領収書・診療明細書の原本（コピーをとった上で返却します） 母子健康手帳 未使用の受診票（母子健康手帳別冊） 振込先口座の分かるもの（通帳など、保護者…

うえで返却します） 診療明細書（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の新生児聴覚スクリーニング検査受診票（母子健康手帳別冊） 振込口座のわか…

さい 領収書の原本 診療明細書の原本または写し 健康保険証の写し 振込口座の確認できる通帳などの写し 戸籍の全部事項証明書（配偶者が同一世帯でない場合、事実婚の…

る領収書（原本）及び診療明細書その他の男性不妊検査を 受けたことを証する書類 (2) 振込口座を確認することができる通帳等の写し (3) その他市長が必要と認め…

領収書の原本 □ 診療明細書又は男性不妊検査を受けたことが分かる書類 □ 振込口座の確認ができる通帳などの写し 振 込 先 金融機関名 本店・支店名 預 金 …

・医療機関の領収書と診療明細書 要配慮個人情報が含まれ るときは、その旨※ □含む ☑含まない 記録情報の経常的提供先 － 開示請求等を受理する組…

る領収書（原本）及び診療明 細書 (3) 被保険者等であることを証する書類の写し (4) 戸籍謄本（配偶者が同一世帯でない場合又は事実婚である場合（浦安市 パー…

る領収書（原本）及び診療明細書 (2) 振込口座を確認することができる通帳等の写し (3) その他市長が必要と認める書類 ５ 省 略 別記第１号様式 …

①領収書の原本 ②診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成…

領収書の原本 □ 診療明細書の原本又は写し □ 健康保険証の写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し □ 戸籍謄本（配偶者が同一世帯でない場合、事実…

る領収書（原本）及び診療明細書 (4) その他市長が特に必要と認める書類 （助成等の決定） 第６条 市長は、前条の規定による申請を受けたときは、その内容を…

書類（受診の領収書、診療明 細書等） 対象期間 実支出額 （Ａ） ※１ （Ａ）×9/10 （Ｂ） ※２ 助成申請額 （（Ｂ）又は５万４千円のい…