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児童育成クラブ用診断書 診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日） …

（その他の書類） 診断書（浦安市書式） （PDF 145.5KB） 浦安市書式の内容が含まれていれば、様式は問いません。 就学状況報告書 （P…

　　　月　　　日 診　　　　　断　　　　　書 氏　　　名 傷　病　名 障害の部位 生年月日 性別 男 ・ 女　　　年　　　月　　　　日 負傷発病 …

診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日生） 病 名 ※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください ○ 期 …

様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 …

る国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。対象 以下のいずれかに該…

項第１号） 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □１か月に（ 日）の通院治療を予定 □…

書（就労証明書または診断書の代用に関する同意書で確認できる場合は代用可能。添付ファイルをダウンロード）または診断書が必要です 注記：利用申請事項変更届（添付フ…

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 …

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 …

。 なお、申請書・診断書・同意書は、障がい福祉課で配付しています。 また、下記のリンクより必要書類の郵送依頼を受け付けていますので、ぜひご利用ください。ちば…

病や負傷中である 診断書上の療養期間 診断書（浦安市様式） 障がい 障がいがある 資格喪失の月まで 障がい者手帳の写…

手当（福祉手当）認定診断書（聴覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受…

全員分の就労証明書、診断書など）と入会申請書（電子申請を利用できない方のみ）を以下のとおり提出してください。 詳しくは、以下の添付ファイル「令和7年度児童育成…

障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 …

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 …

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 …

浦安市所定の書式の診断書に記載の療養が必要な期間 標準時間、短時間 4.障がい 障がいのある方 最長小学校就学前まで （資格喪失の場合、喪失し…

するなどした場合は、診断書の提出により在園期間を延長できる場合がありますので、保育幼稚園課へご相談ください。 法に基づく育児休業を取得する方（主に会社員の…

祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後（案） （ 無　・　有　・　著 …