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児童育成クラブ用診断書 診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日） …

※本診断書は、浦安市保育施設の支給認定決定と利用調整に必要となりますので、当てはまるすべての項目 について記載がないものは無効です。 …

　　　月　　　日 診　　　　　断　　　　　書 氏　　　名 傷　病　名 障害の部位 生年月日 性別 男 ・ 女　　　年　　　月　　　　日 負傷発病 …

様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 …

） 身体障害者手帳診断書・意見書（身体障害者福祉法第15条指定医が作成したもの。ページ下部の関連情報のリンク先「身体障害者福祉法による診断書記載要領及び診断書…

象申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる場合が…

項第１号） 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □１か月に（ 日）の通院治療を予定 □…

る国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。対象 以下のいずれかに該…

、身体障害者手帳用の診断書、顔写真（縦4センチメートル×横3センチメートル）です。申請書・診断書の様式は障がい福祉課窓口（市役所3階）でお渡ししています。手帳は…

要と認められる児童（診断書または意見書が必要です） そのほか、上記にあてはまらない場合は、障がい事業課へご相談ください。診断書・意見書の様式について 診…

害者保健福祉手帳用の診断書（初診日から6カ月以上経過した時点のもの）または精神障がいを支給事由とする障害年金証書もしくは特別障害給付金証書と、顔写真1枚（縦4セ…

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 …

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 …

児心拍を確認した際の診断書などで妊娠の事実を確認させていただきます） 支給額 妊婦1人につき5万円支給方法 妊婦名義の銀行口座に振り込み 注記：妊婦本人…

病の方：浦安市様式の診断書 障がいの方：障害者手帳の写し（身体・療育・精神） 就労認定の方が休業する場合：就労証明書（休業期間が記載されたもの） 注記…

される国の手当です。診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方で要介護4から5の方なども支給対象になる場合があります。 …

、育児が困難な方 診断書の療養期間中または資格喪失の日まで 親族の介護 次の要件を満たし介護中の方 月に15日以上 1日4時間以上 保護…

手当（福祉手当）認定診断書（聴覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受…

書（就労証明書または診断書の代用に関する同意書で確認できる場合は代用可能。添付ファイルをダウンロード）または診断書が必要です 注記：利用申請事項変更届（添付フ…

いずれか1点 診断書★ 障害者手帳、療育手帳などの写し 4.親族の介護 介護計画書★ 以下に記載する書類のうちいずれか1点 …