児童育成クラブ用診断書 診 断 書 氏 名 (生年月日 年 月 日) 病 名 …
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障害者保健福祉手帳用診断書(所定の様式のもので、初診日から6カ月以上経過した時点のもの)医師の診断書記入年月日から3カ月間有効で期限切れは受け付け不可 精神障が…
診 断 書 氏 名 (生年月日 年 月 日生) 病 名 ※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください ○ 期 間 年 月…
(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…
就労証明書または診断書の代用に関する同意書 「浦安市障がい者等移動支援事業」の申請のために必要が あるときは、保育幼稚園課または青少年課に提出済みである 「雇用…
浦安市所定の書式の診断書に記載の療養が必要な期間 標準時間、短時間 4.障がい 障がいのある方 最長小学校就学前まで (資格喪失の場合、喪失した月の末日まで…
祉手当・福祉手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平…
祉手当・福祉手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和…
障害児福祉手当認定診断書(視覚障害用) 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏 名 ( ふ り が な ) ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 …
手当(福祉手当)認定診断書(聴覚障害用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)の受給資格を認定…
祉手当・福祉手当認定診断書(肢体不自由用) 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第3号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・…
祉手当・福祉手当認定診断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り が な ) ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和…
祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後(案) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ア 末梢血液…
1項第1号) 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □1か月に( 日)の通院治療を予定 □化学療法を予定…
手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏 名 月 日⑤ ④のため初め…
申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる場合があ…
れる国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。 対象 以下のいずれかに該…
要と認められる児童(診断書または意見書が必要です) 特別支援学校または特別支援学級に在籍している児童 児童相談所・浦安市こども発達センター・浦安市青少年発達サポ…