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児童育成クラブ用診断書 診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日） 病 名 …

浦安市所定の書式の診断書に記載の療養が必要な期間 標準時間、短時間 4.障がい 障がいのある方 最長小学校就学前まで （資格喪失の場合、喪失した月の末日まで…

診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日生） 病 名 ※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください ○ 期 間 年 月…

（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…

就労証明書または診断書の代用に関する同意書 「浦安市障がい者等移動支援事業」の申請のために必要が あるときは、保育幼稚園課または青少年課に提出済みである 「雇用…

年　　　月　　　日 診　　　　　断　　　　　書 氏　　　名 傷　病　名 障害の部位 生年月日 性別 男 ・ 女　　　年　　　月　　　　日 負傷発病 年 月 日 …

（その他の書類） 診断書（浦安市書式） （PDF 145.5KB） 浦安市書式の内容が含まれていれば、様式は問いません。 就学状況報告書 （PDF 10…

必要書類 医師の診断書 雇用保険受給資格証または失業や廃業を証する書類（失業などによる所得激減者のみ） 申請する年の収入が確認できる書類（預金通帳の写しやね…

（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情…

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平…

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和…

障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 …

手当（福祉手当）認定診断書（聴覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受給資格を認定…

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・…

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和…

祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後（案） （ 無　・　有　・　著 ） ア 末梢血液…

手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏　　　　　　　　名 月 日⑤ ④のため初め…

任できます。その際、診断書や障がい者手帳、施設入所証明書など来庁が困難であることを証する書類が別途必要となります。さらに、本人確認書類もそれぞれ複数必要になりま…

１項第１号） 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □１か月に（ 日）の通院治療を予定 □化学療法を予定…

するなどした場合は、診断書の提出により在園期間を延長できる場合がありますので、保育幼稚園課へご相談ください。 法に基づく育児休業を取得する方（主に会社員の方）…