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日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏…

年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安…

年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） …

) 診断名・助言など ( ) 【現在かかっている病院・相談機関】 ない・ある ⇒( ) …

別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障害支援区分 （１・２・３・４・５・６） 備考 ：実家は埼玉県で、父と兄が一…

別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 障害支援区分 （１・２・３・４・５・６） 備考 ： その他 ： 医療の状…

別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 備考 ：父はフルタイム勤務。母は週３回 パート勤…

別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 備考 ： 浦安市こども発達センター利用中 …

疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 介護状況…

疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの。） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 介護状況…

入ください。 ① 診断名： （初診日： ） 医療機関名： 病院 科 医師 内服薬： 無 ・有（薬名 …

症や双極性 障がいと診断名がついていても、発達障がいのような気質を持っている方は併用はできるか。 また、発達障がいの診断が明確にされていない方も利用は可能か。 …

、受診方法、受診先、診断名、診断内容及び検査、処 置等の概要 (7) 事故発生後の利用者の状況、家族等への報告状況、連絡した関係機関及 び本人、家族、関係先等へ…

す。性同一性 障害は診断名で、一般的にはト ランスジェンダーや性別違和と いう言葉が使われます。一方、 同性愛は性的指向であり、同性 の人が恋愛対象になることで…

は必要。発達障がいの診断名も、現状の運営では必要。意見書 取得までは体験利用という形で利用可能。 ミッテは通過型で２年となっているが、障がい特性上うまくいかない…