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指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か （当面、在宅での療養が可…

保健 福祉手帳番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体…

保健 福祉手帳番号 疾病名 被 保険 者証 の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は…

保健 福祉手帳番号 疾病名 被 保 険者 証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限…

保健 福祉手帳番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。)…

意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性がわかるものが必要です。 詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書 意見書等の提出が必要な場合があり…

級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る…

級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区分 対 象 者 が 属 す る…

・意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性 がわかるものが必要です。詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書・意見書等の提出が必要な場合がありま…

帳 難病名 (疾病名 ) 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 居 宅 生 活 …

帳 難病名 (疾病名 ) 給付を受けたい日常 生 活 用 具 の 名 称 日 常 生 活 用 具 取 扱 事 業 者 名 居 宅 生 活 …

（満 歳 か月） 疾病名等， 特別な事情 の内容 疾病分類 別表参照 疾病名 別表参照 該当理由（下記のあてはまる項目にチエックをお願いします） □ ① 先天…

保健 福祉手帳番号 疾病名 被 保 険 者 証 の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」…

年 月 日（ 歳） 疾 病 名 手 帳の 有 無 有(身・療・精) 障害支援区分( ) 無 世 帯 の 状 況 氏 名 対象者と の続柄 生 年 月 日 職業 …

） 難 病 患 者 疾病名 修 学 す る 大 学 等 名 称 所 在 地 入 学 年 月 日 希 望 す る 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 …

特殊の疾病」で異なる疾病名を用いているもの 難病法の指定難病名 障害者総合支援法の対象疾病 6 悪性関節リウマチ 関節リウマチ 12 α 1 - アンチトリプシ…

） 難 病 患 者 疾病名 支 給 決 定 の 区 分 重度訪問介護 同行援護 行動援護 就 労 の 区 分 企業に雇用されている 自営業者等 就 労 先 名 …

特殊の疾病」で異なる疾病名を用いているもの 難病法の指定難病名 障害者総合支援法の対象疾病 の順番に示しています 6 悪性関節リウマチ 関節リウマチ 12…

連絡先 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） ふ り が な 児 童 と の 続 柄 …

特殊の疾病」で異なる疾病名を用いているもの 難病法の指定難病名 障害者総合支援法の対象疾病 6 悪性関節リウマチ 関節リウマチ 12 α 1 - アンチトリプシ…