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予防接種依頼書交付申請書に必要事項をご記入のうえ、切手を貼った返信用封筒（滞在先の住所・肩書き（様方）・あて名を記入）と一緒に、直接または郵送で、〒279-8…

査・治療費助成金交付申請書【母子保健課（健康センター1階）で配布、または下記添付ファイルをダウンロード】 不育症検査・治療実施医療機関証明書（検査・治療を行った…

出産応援給付金）支給申請書を記入していただきます。以下の書類をお持ちください。 申請者の本人確認ができるものの写し（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証…

い。 養育医療給付申請書 世帯調書 養育医療意見書 注記：指定医療機関で記入してもらってください。 保険証（申請する子どもの名前が入っているもの） 最新の市町…

に置いてある予診票と申請書を医療機関窓口へ提出し、2,000円を差し引いた額をお支払いください 持ち物 母子健康手帳 健康保険証 子ども医療費助成受給券（お持…

婦健康診査費用助成金申請書（窓口で記入されるか、下の添付ファイルからダウンロードしてお持ちいただくこともできます） 多胎妊娠の方への追加助成 多胎妊娠の方（2…

療法研究促進事業参加申請書（様式第1-1号） 千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1-2号　妊孕性温存療法実施医療…

妊検査費用助成金交付申請書 検査期間内の領収書の原本 診療明細書または男性不妊検査を受けたことが分かる書類 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記：男性不…

ニング検査費用助成金申請書（窓口で記入されるか、下の添付ファイルからダウンロードしてお持ちいただくこともできます） 添付ファイル 浦安市新生児聴覚スクリーニ…

きる通帳などの写し 申請書兼同意書（母子保健課窓口にも置いてありますが、下の添付ファイルからダウンロードしてお持ちいただくこともできます） 浦安市以外から生活保…

婦健康診査費用助成金申請書（母子保健課窓口にも置いてありますが、市ホームページよりダウンロードもできます） 契約医療機関 契約医療機関（令和6年8月現在） …

療法研究促進事業参加申請書（様式第1-1号） 千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1-2号　妊孕性温存療法実施医療…

市宿泊型産後ケア利用申請書が届きます。 注記：この段階では、予約完了ではありません。利用申し込みが必要です。事前予約をしても病院から連絡がない場合、直接病院へお…

予約可能であれば登録申請書（母子保健課で配布、または下のリンク先からダウンロード）と母子手帳を母子保健課へお持ちください。 注記：直接、申請書をお持ちいただく方…

係る任意接種償還払い申請書（様式第1号） 実費を支払った事実、その額および接種回数を証明できる書類（原本） 償還払いを受けようとする者の接種記録が確認できる母子…

再接種費用助成金支給申請書（第1号様式） 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種再接種費用助成金明細書（第2号様式） 骨髄移植などで免疫を消失した方の予防接種…

療養者の定期予防接種申請書 （PDF 78.5KB） 添付ファイル 該当する疾病の例 （PDF 151.7KB） このページが参考になったかをお聞かせくだ…

産後ケア事業利用登録申請書（母子保健課で配布、または下記添付ファイルをダウンロード）と母子健康手帳を、母子保健課へお持ちください。 注記：利用希望日に定員を超え…

市宿泊型産後ケア利用申請書が届きます。 注記：この段階では、予約完了ではありません。利用申し込みが必要です。事前予約をしても病院から連絡がない場合、直接病院へお…