通院をした医療機関の担当医師に記入を依頼してください。 (2) 市指定の「浦安市難病者見舞金現況届出書」と支給対象期間の各受給者証等の写しが必要となります。 (…
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通院をした医療機関の担当医師に記入を依頼してください。 (2) 市指定の「浦安市難病者見舞金現況届出書」と支給対象期間の各受給者証等の写しが必要となります。 (…
携帯電話 電話番号 担当医師 保険者番号 記号・番号 登録いただいた情報は、事前に消防と情報を共有し、緊急搬送時に参考とします。 氏名 住所 電話番号 貸与者と…
それがあり、原疾患の担当医師と、 妊孕性温存療法の担当医師の両者が認めた方 (5)小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存 療法研究促進事業への研究に参加するこ…
日 病院名 所在地 担当医師
する医師および原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方 注記:ただし、子宮摘出が必要な場…
する医師および原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方 注記:ただし、子宮摘出が必要な場…
されている医療機関の担当医師に 1 月から 12 月分の通院及び入院実績の記入を依頼してく ださい。医師記入後に届出書の対象月分の「②各受給者証の写し」を一緒に…
医療機関の公印または担当 医師の捺印をしてください。
機関名 所在地 担当医師名(自署) 第3号様式(第5条) 第 号 年 月 日 様 浦安市長 印 …
話番号 医療機関名 担当医師名 ㊞