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2025年9月9日

診断書 (PDF 114.5KB) pdf

担当医師 印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児童育成クラブ 学年 年

2025年3月17日

調査票 (PDF 99.1KB) pdf

携帯電話 電話番号 担当医師 保険者番号 記号・番号 登録いただいた情報は、事前に消防と情報を共有し、緊急搬送時に参考とします。 氏名 住所 電話番号 貸…

2025年3月17日

案内チラシ (PDF 755.5KB) pdf

それがあり、原疾患の担当医師と、 妊孕性温存療法の担当医師の両者が認めた方 (5)小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存 療法研究促進事業への研究に参加…

2025年3月17日

診断書 (PDF 95.8KB) pdf

担当医師 印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児童育成クラブ 学年 年

2025年9月18日

診断書(浦安市書式) (PDF 122.7KB) pdf

担当医師 診 断 書 以下 医師記載欄 保護者記載欄 児童名 生年月日 年 月 日 施設名: …

2025年11月18日

千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業 html

する医師および原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方 注記:ただし、子宮摘出が必要な…

2025年11月18日

千葉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業 html

する医師および原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方 注記:ただし、子宮摘出が必要な…

2025年3月21日

診断書・意見書(様式例) (PDF 114.2KB) pdf

医療機関の公印または担当 医師の捺印をしてください。