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委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市…

名、種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの（通帳、キャッシュカード、インターネットバンキング画面などの写し） 妊婦のための支援給付（旧：出産・子育て応…

ークル代表者名以外の口座名義人の口座を指定する場合は、委任が必要になりますので、「還付先口座登録申請書_兼_受領委任状」の受領委任同意欄を必ずご記入ください …

書 注記：請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロード…

名、種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの（通帳、キャッシュカードなど） 妊娠8カ月～9カ月にあたる時期に、「胎児の数の届出書」、「妊婦給付認定申請書…

状 注記：利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記：利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 カタログ 医学的な所見がわかる書類 …

名、種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの（通帳、キャッシュカード、インターネットバンキング画面などの写し） 代理人が申請する場合 代理の方が申請する場…

課（市役所2階）に、口座名義人本人が磁気付きキャッシュカードと本人確認ができる書類をお持ちください。申し込みの翌月に到来する納期から引き落としとなります。なお、…

状 注記：利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記：利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 注記：原本を提出して頂きます。なお、領収…

。本委任は、受任者（口座名義人）または代表者に変更がない 限り、次年度以降も継続するものとします。なお、代表者等が変更となった場合は、速やかに再提出しま す…

（振込先 口座名義人と同じ） 第２号様式（第８条） 浦安市 1か月児健康診査費用助成金交付申請書 年 月 日 （宛…

意見照会結果により、口座名義人の項目追加 収納-07 項目追加 口座名義人の出力欄「固定文言２＋編集 １」を追加 令和8年4月1日 収納-09-1 項目…

請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月 日氏 名 住 所 浦安市 電話番号 配 偶 者 ふ り…

※ 振込先の口座名義人は、申請者または保護者欄に記載された保護者となります。 ※ ゆうちょ銀行の場合、７桁の口座番号を記載してください。 …

意見照会結果により、口座名義人用の項目追加 収納-07 項目追加 システム印字項目として「固定文言２＋編 集１」の項目追加 令和8年4月1日 収納-09…

者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名 住 所 電話番号 配 偶 者 …

円 ※請求者と口座名義人が異なる場合、下記口座名義人に受領を委託します。□ はい 振込先 ※添付書類 通帳の写し（表紙及…

通帳など）、申請者（口座名義 人）の身分証明書を、直接、母子保 健課（健康センター１階）へ 申請方法 ご 意 見 箱 　ご意見には必ず、氏名と住…

通帳など）、申請者（口座名義 人）の身分証明書を、直接、母子保 健課（健康センター１階）へ 申請方法 ご 意 見 箱 　ご意見には必ず、氏名と住…

課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ 口座 番号 ＊上記の口座名義人は、「申請者欄」に記入した保護者又は…