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用（税込） ウィッグ助成申請額 年 月 日 円 ３万円又は購入等に要した費用（税込）のい ずれか少ない方の額を記入してください。 円 借受け期間 自 年 月 日…

用（税込） ウィッグ助成申請額 令和６年３月12日 100,000円 ３万円又は購入等に要した費用（税込）のいず れか少ない方の額を記入してください。 30,0…

助成上限額（Ｂ） 助成申請額 （Ａ）と（Ｂ）のどちらか少ない額を 記入してください。 　 　 円　 １５，０００円 金融機関コード …

に要した費用の額 助 成 申 請 額 □ 特殊眼鏡 円 円 □ コンタクトレンズ （右眼・左眼） 円 円 □ 補助眼鏡 円 円 （助成の決定の取消し等） 第６…

た 費 用 の 額 助 成 申 請 額 □ 特殊眼鏡 円 円 □ コンタクトレンズ （右眼・左眼） 円 円 □ 補助眼鏡 円 円 振 込 先 金融機関名 口 座…

補整具が対象です。 助成申請額は消費税を含みますか。 助成申請額は消費税を含む購入額となります。助成額は、購入額とそれぞ れの上限額のいずれか少ない額になります…

（Ｂ） ※２ 助成申請額 （（Ｂ）又は５万４千円のい ずれか少ない額） ※３ 年 月分 円 （内タクシー代 円） …