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浦安市精神障がい者入院医療費助成金 年 月 日 （宛先）浦安市長 精神障がい者入院医療費の助成を受けたいので、浦安市精神障がい者入院医療費の助成に 関する条…

顔写真証明書 （長期入院・施設入所者用） 氏名 住所 千葉県浦安市 （長期入院・施設入所者用） 生年月日 性別 男　・　女 申請者本人の 顔写真貼付欄 電話番号…

施設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（　　　　　　　　　） ・未成年後見人 ・父母指定者 ・…

認めた期間 うち、入院期間 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 ☑ 公費（ 感染症 ） □ その他 ☑治癒 □ 繰越 □ 中止 □ 転医 浦安市国民健康…

見舞金（重傷者）（入院加療を要する場合のみ記入してください。） 被災状況 （できるだけ詳しく記 入してください。） 被災日 平成23年3月11日 地…

施設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（　　　　　　　　　） ※ 認 定・ 改 定・ …

ょう。 （２）病院に入院や通院している方 病院の主治医や病院の相談室 病院の中には、外来・入院患者が、心配事について相談できる窓口があります。 入院生活から在宅…

見舞金（重傷者）（入院加療を要する場合のみ記入してください。） 被災状況 （できるだけ詳しく記 入してください。） 被災日 平成 年 月 日 …

て、医療提供 体制（入院医療提供体制）の対策の移行が行われた際の軽症者等（高齢者や基礎 疾患を有する者など以外の方で、症状がない又は医学的に症状が軽い方）の宿泊…

結果待ちの方  入院（入所）中ではあるが、退院（退所）し自宅へ戻ることが決まっており、それまでに住宅 改修を完了する必要がある方  浦安市への転居を予定…

況例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販売か…

成できます。 なお、入院時食事療養費、介護保険サービスを利用したときの自己負担金は対象となりま せん。 助成方法は、償還払い方式と現物給付方式があります。 対象…

い ⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ …