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任意対人一括の有無 傷病届作成日 / 作成支援の有無 治療開始日 治療終了(見込) 治療開始日 診療機関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) (…

第三者の行為による傷病届（交通事故） 年 月 日 様 …

ウイルス感染症に係る傷病手当金の支給に関する規則（令和２年規則第47号）の一部改正 (下線の部分が改正部分) 改 正 後 改 正 前 （傷病手当金の支給） 第２…

イ ルス感染症に係る傷病手当金の支給に関する規則の一部を改正す る規則 浦安市国民健康保険条例附則第４項の規定による新型コロナウイルス感染症 に係る傷病手当金の…

３ 月 １０ 日 傷病名 新型コロナウイルス感染症によ る呼吸器疾患（肺炎） 令和 ３ 年 ３ 月 １０ 日から 令和 ３ 年 ３ 月 ３１ 日まで 令和 ３…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 氏　名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住　所 （フリガナ） 世帯主氏名 月 預金別 …

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで …

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 令和 年 月 日 （ 時頃） 日 ③療養のため に 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国…

断を受けた日）のある傷病で、初診日から １年 6か月たったときに請求できます。 ・初診日から １年 6か月後が20歳前のときは、20歳になったときに請求できます…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号番号 １２３－４５６ 世帯主氏名 国保　一郎 （フリガナ） コ…