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齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種予診票交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種実施要綱第2条第1項に…
(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 (医療機関情…
者の肺炎球菌ワクチン任意予防接種(66歳以上の定期予防接種対象外の方) ツイート ページID K1029259 更新日 令和6年4月9日 印刷 肺炎球…
情報ファイルの名称 任意予防接種ファイル 行政機関等の名称 浦安市長 個人情報ファイルが利用 に供される事務をつかさ どる組織の名称 浦安市健康こども部母…
(様式例・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…
情報ファイルの名称 任意予防接種対象者ファイル 行政機関等の名称 浦安市長 個人情報ファイルが利用 に供される事務をつかさ どる組織の名称 浦安市 健康こ…
方を対象に、帯状疱疹任意予防接種の一部費用の助成を行います。 接種費用は医療機関ごとに定められています。 予防接種費用一部助成について 開始日 令和6年4月1日…
可 案内図 様式任意の地図を使用し、対象地を朱書きで表示してください 委任状(代理人が申請する際のみ必要、様式は任意) 注記:土地の登記事項証明書の住所…
は、医療機関で定める任意の様式で構いません。特に定めがない場合は、こちらの様式をご利用ください。 注意事項 診断書・意見書作成にかかる費用は申請者負担となりま…
を受けていない方は、任意で予防接種が受けられます。下記リンク先で詳細をご確認ください 高齢者の肺炎球菌ワクチン任意予防接種(66歳以上の定期予防接種対象外の方…
または猶予されます(任意加入は除く)。免除制度は免除申請対象年度の前年の所得で審査します(特例免除、産前産後期間免除、法定免除は除く)。 また、免除申請者以外に…
ウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 令和 年 月 日 (あて先) 浦安市長 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 …
け付けできません 任意競売の申立人(担保権を有する債権者の申立て) 注記:公課証明書のみ取得できます 不動産競売申立書 抵当権の登記されている登記事項証明書…
ウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 令和 年 月 日 浦安市長 殿 (被接種者情報…
60歳から70歳まで任意に加入して保険料を納める制度があります。任意加入制度を利用して資格を得ることが可能です。 このページが参考になったかをお聞かせください…
よる改造証明書 (任意の書式・改造申告書の項目と同程度の記載内容) 個人で改造 (市販品を使用) 部品の領収書の写し、または販売証明書(インターネットオー…
) 内訳書の書式は任意です。 内訳書 (Word 47.0KB) 内訳書 (Excel 28.5KB) 内訳書 (PDF 56.1KB) 紙入札による…
可 案内図 様式任意の地図を使用し、対象地を朱書きで表示してください 委任状(代理人が申請する際のみ必要、様式は任意) 注記:土地の登記事項証明書の住所…
断書・意見書について任意の様式例を作成しました。 また、この取り扱いはあくまでも様式例に過ぎず、これまでどおり各医療機関にて定める書式での対応で変更はありません…