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ビルの名称等） ３ 事業所名称等 及 び 所 在 地 事業所名称 指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード) 所 在 地 計 カ所 ４ 介護保険…

さい。 ３「事業所名称等及び所在地」欄 ① 介護予防及び介護予防支援事業所を含み、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援 総合事業における介護予防・生…

りません。 ３「事業所名称等及び所在地」欄 ① 介護予防及び介護予防支援事業所を含み、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援 総合事業における介護予防・生…

ください。 Ⅲ「指定事業所名称等」欄 ① 「事業所名称」、「所在地」等は、事業所の指定申請内容等と一致させてください。 ② この様式に書ききれない場合は、記入を…

訓 練 実 施 事 業 所 名 称 訓 練 日 時 年 月 日 時 分 ～ 時 分 訓 練 種 別 □ 消火訓練 …

により届け出ます。 事 業 所 名称 舞浜富士見日中一時支援事業所 所在地 浦安市富士見●丁目●番●号 変更のあった事項 新 管理者 施設長 富士見花子 支援員…

訓 練 実 施 事 業 所 名 称 訓 練 日 時 年 月 日 時 分 ～ 時 分 訓 練 種 別 □ 消火訓練 …

代島●丁目●番●号 事業所 名称 ○○○○ 所在地 浦安市入船●丁目●番●号 電話番号 ０４７-●●●-△△△△ 管理者の職名及 び氏名 職名 施設長 フリガナ…

者の住所､職名 ５ 事業所名称等及び所在地 ６ 法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日 ７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 ８ 業務…

支援事業 － 3 □事業所名称及び所在地 □事業の目的 □営業日及び営業時間、サービス提供日及びサービス提供 時間 □従業者の職種及び員数（管理者・サービス提供…

支援事業 － 3 □事業所名称及び所在地 □事業の目的 □営業日及び営業時間、サービス提供日及びサービス提供 時間 □従業者の職種及び員数（管理者・サービス提供…

保護者名② 復職する事業所名称 復職する事業所所在地 〔 ある □ 多胎児の場合 【 】人 □ ない ・ 提出した就労証明書に記載されている就労状況（就労時間）…

さい。 ６「５ 事業所名称等及び所在地」について 介護予防、介護予防支援を含み、「みなし事業所」及び介護予防・日常生活支援総合事 業における介護予防・生活…

登録内容を変更した 事業所 名 称 所在地 事業所登録番号 変更があった事項 変更の内容 １ 申請者（設置者）の名称 （変更前） ２ 申請者（設置者）の主たる事…

事業所番号 浦安市 事業所名称 うらやす事業所 担当者名 浦安 太郎 電話番号 123-456-7890 ＦＡＸ番号 098-765-4321 番号 受 給 者…

施に関する規則 事業所名称 作成日 令和 年 月 日 作成者 職・氏名 資料４ 1 １ 指定の基準（実施規則第 14条） …

13 4 本人就労先事業所 名称 浦幼保株式会社 住所 2 フリガナ ﾔｸｼｮ ﾀﾓﾂ 本人氏名 役所 保 生年月日 1990 2026 （うち休憩時間 1,2…

保護者名② 復職する事業所名称 復職する事業所所在地 2 ページ 職場に同伴   （⾃宅含む） 職場に同伴   （⾃宅含む） 認可保育施設 幼稚園 その他〔 〕…

立理由 事業所番号 事業所名称 担当者名 電話番号 番号 受 給 者 証 番 号 サービス提供年月 受給者氏名 浦安市 申 立 事 由

をつけてください） 事業所名称 作成日 平成 年 月 日 作成者 職・氏名 １． 開設者・事業所の概要 開 設 者 の 概 要 法人等の名称 法人等の種別 主た…