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養費の助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注…

たが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため，予防接種法施行規則に基づき，下記のとおり，主治 医の意見書を添えて定期予防接種を申請します。 被 接 種…

の治療を行うに際して主治医から 説明を受けたときの書類 ※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申請書の日付から ６か月以内である…

医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービス こうありた…

申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…

申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…

は変わらない。 主治医 ◆ ◆ 先 生 通院頻度 月 １ 回 服薬状況 □ □ 錠 １ 回 ／ 日 夕 食 後 ○ ○ ○ ○ １…

ッテを利用するために主治医の意見書が必要 ということから、「手帳を持っている方であれば手帳を意見書の代わりとすることができるか」という 質問に対し、返答としては…

院している方 病院の主治医や病院の相談室 病院の中には、外来・入院患者が、心配事について相談できる窓口があります。 入院生活から在宅療養に移行する場合には、退院…

特 になし。 主治医 ◎◎先生 通院頻度 不定期 服薬状況 定期的に飲んでいる 薬はな し。 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状…

医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービス こうありた…

スの利用については、主治医などの「医師 意見書」が必要になります。サービス利用者の主治医もし くは協力医などに、市が意見書を依頼します。 ３ ．障害支援区分の認…

第９条第１項」に、「主治医意見書」を「主 治医意見書（別記第２号様式）」に、「市長」を「指定管理者」に改める。 第６条第１項中「市長」を「指定管理者」に改め、同…

事務局：事） 委：「主治医意見書」が必要という点が本利用のハードルを上げていないか。投薬が必要でない発達障が いの方や知的障がいのある方は主治医がいない人も少な…

す。 申請者氏名 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 …

接触者相談センターや主治医、協力医療機関、 地域の相談窓口等に相談し、必要に応じ紹介された帰国者・接触者外来等で 検査を受けることとなる。 ○ 「新型コロナウ…

名 住 所 連絡先 主 治 医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □１ 負担上限月額に関する認定 以…

状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 ○△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け…

電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共…