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得した家屋、又は り 災 程 度 月 日 被 災 家 屋 ( 旧 家 屋 ) 氏 名 又 は 名 称 その他( …
(4) り災物件及びり災程度 (5) 証明の必要な理由 ※添付書類 (4)がわかる写真