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害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます…

,800 国で定めた負担上限額の区分ごと に件数と金額を入力します。 サービス提供月を入力します。 記入例 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業…

者氏名 国区分 負担上限額 ①本来の利用者負担額 ②市助成額 （①＝②） 合計

生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい事業課担当職員が官公署に調 査を嘱託…

置（総合上限制；月額負担上限額を最高で 18,600 円）より、本制度（国）よりも優先的に還付される場合もあります。 詳細につきましては障がい事業課までお問い合…

意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減措置等の認定のため必要…

　） 氏　名 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　…

当該月）から、利用者負担上限額に ついて、保護者の課税状況から本人の課税状況で再認定を行います。この再認定（変更） に関する案内は、市より利用者に行います。 …

により、月ごとの自己負担上限額が設定される場合があります。 必要書類 「新規」「医療用 2 年目」「手帳用 2 年目」の方 申請書（用紙は障害福祉課にあ…

る場合、上記の利用者負担上限額とは別に、基準額との差額がすべて自己 負担として発生します。 必要書類 申請書（ホームページからダウンロード可能です） 身…

生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が官公署に調 査を嘱託…

により、月ごとの自己負担上限額が設定される場合 があります。 必要書類 ○「新規」「医療用 2年目」「手帳用 2年目」の方 ・申請書（用紙は障がい福祉課にありま…

その利用者の利 用者負担上限額が 18,600 円（市独 自助成）の場合、上限管理を行う必 要はありますか。 市町村事業である日中一時支援事業については、 サ…

る場合、上記の利用者負担上限額とは別に、基準 額との差額がすべて自己負担として発生します。 必要書類 申請書（ホームページからダウンロード可能です） 身体障害者…

浦安市障害児通所支援負担上限額管理事務依頼届出書（別記第18 号様式）に、第４条第３項に規定する通所受給者証を添えて、市長に届け出 なければならない。 ４ 市長…

じて次の４区分の月額負担上限額が設定され、ひと月に利用したサー ビス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。 区分 生活保護 世帯の収入状況 生活保護受…

と。 ２、 利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について確認すること。 ３、 その他、介護保険サービス利用…

と。 ２、 利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について確認すること。 ３、 その他、介護保険サービス利用…

生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が官公署に調 査を嘱託…

害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 （別記第23号様式）に、第７条に規定する障害福祉サービス受給者証を添え て、市長に届け出なければならない。 …