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サービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます。 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理 対 象 者 (保 護者 )氏名 障害福祉サービ …

際、決定内容（区分、負担上限月額等）が前年度の支給決定内容と異なる場合がありま すので、ご確認ください。 ④ 請求事務について ・請求書類の提出は、サービ…

体介護の有無、利用者負担上限月額 等）が前年度の支給決定 内容と異なる場合がありますので、請求の際も必ずご確認ください。 （４）請求事務について ※請求…

ければならない。 （負担上限月額の管理） 第１２条 市長は、通所給付決定保護者のうち、政令第24条各号に掲げる額 （以下「負担上限月額」という。）を超えると見込…

世帯の収入状況 負担上限月額 （国） 負担上限月額 （浦安市独自） 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 …

世帯の収入状況 負担上限月額 （国） 負担上限月額 （浦安市独自） 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 …

の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以下の区分の適用を申請します。(当てはまるものに○を付け、いずれにも当てはまらな い場合は空欄とすること。) (1…

の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以下の区分の適用を申請します。(当てはまるものに○を付け、いずれにも当てはまらな い場合は空欄とすること。) (1…

の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以下の区分の適用を申請します。(当てはまるものに○を付け、いずれにも当てはまらない場合は空欄 とすること。) (1…

ればならない。 （負担上限月額の管理） 第１６条 市長は、支給決定障害者等のうち、政令第17条に規定する負担上限 月額を超えると見込まれるもの（以下「上限額…

生活保護受給世帯 負担上限月額（国）0 円 負担上限月額（浦安市独自）0 円 低所得 世帯の収入状況 市町村民税非課税世帯（注 1 ） 負担上限月額（国）…

軽減内容 従来の負担上限月額と多子軽減適用措置後の額を比較し、低いほうが利用者負担額とな ります。 8歳 4歳 3歳 カウント 対象外 第 1子 第 …

類 □ Ⅰ 負担上限月額に関する認定 下記の区分の適用を申請します。 （あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とする…

類 □ Ⅰ 負担上限月額に関する認定 下記の区分の適用を申請します。 （あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とする…

の 種 類 □ Ⅰ 負担上限月額に関する認定 下記の区分の適用を申請します。 （あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。） １…

分 世帯の収入状況 負担上限月額（国） 負担上限月額（浦安市独自） 生活保護 生活保護受給世帯 0円 0円 低所得 市町村民税非課税世帯（注 1） 0円 0円 …

記載されている利用者負担上限月額の うち、高いほうの額が基準額となります。 ア １人の障がい児が２枚の受給者証でサービスを受けている場合 イ 障がい児の兄弟がそ…

○○ 国区分：国基準負担上限 月額。国保連請求に使用 する自己負担上限月額。 市区分：受給者証 の特記事項に記 載されている金 額を入れてくだ さい。＊＊＊＊な…

項欄に「浦安市の自己負担上限月額は 0円です。」 「浦安市の自己負担上限月額は 18,600 円です。 「＊＊＊＊＊」（国基準で 9,300 円または 4,60…

給者証にある 国基準負担上限月額にな ります。 市区分：受給者証 の特記事項に記 載されている金 額を入れてくだ さい。＊＊＊＊は 空白にして下さ い。 「国基…