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児童育成クラブ用診断書 診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日） …

　　上記のとおり診断します。 局 　　郵便番号 電話番号 番 　　所在地 　　　年　　月　　日 　　名　称 ㊞ 　　診療担当者 　　氏　　　名 …

様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 …

※本診断書は、浦安市保育施設の支給認定決定と利用調整に必要となりますので、当てはまるすべての項目 について記載がないものは無効です。 …

浦安市 耐震診断の結果の公表に関する補足説明 ■ 耐震診断の結果の公表の項目について 耐震診断の結果の公表例 ① 耐震診断の方法の名称 耐震診断とは、…

月２８日公表 耐震診断の結果の公表【要安全確認計画記載建築物(浦安市所管分）】 法第７条第１号に掲げる建築物で耐震診断の結果の報告期限が平成２７年１２月末の…

月２８日公表 耐震診断の結果の公表【要緊急安全確認大規模建築物(浦安市所管分）】 小学校、中学校、中等教育学校の前期課程若しくは特別支援学校 内容 実施時…

項第１号） 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □１か月に（ 日）の通院治療を予定 □…

考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できな…

ため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （ 両眼開放エス…

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 …

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 …

ト造建築物 の耐震診断基準」に定める「第2次診 断法」及び「第3次診断法」（1997年 版） 鉄骨が充腹材の場合 IS/IS0 ＜ 0.5 又は CT…

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 …

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 …

考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 （１）…

令和 日めて医師の診 断 を 受 け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　…

市川浦安支部 耐震診断士 登録年月日 所属団体名 2 長谷川　長二郎 一級建築士 第１３３４９７号 平成20年9月1日 （一社）千葉県建築士会　市…

様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診…

査キットは 「体外診断用医薬品」を選んでください！ 「研究用」として市販されている抗原検査キットは、国が承 認した「体外診断用医薬品」ではなく、性能等が確…