12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…
ここから本文です。 |
12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…
条) 浦安市通所受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者 証 の 種…
電話番号) 被保険者証に関する事項 (記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者) 身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏名 ※ 行う…
費(指定難病)受 給者証」等をお持ちの方に、お見舞金を支給しています。 1 対象者 ①「千葉県特定医療費(指定難病)受給者証」をお持ちの方 ②「千葉県小児慢性 …
疾病名 被 保険 者証 の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通所…
番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通所医…
康保険法による被保険者証、被保険者資格証明書、高齢受給者証、標準負担額減額認定 証、特定疾病療養受療証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証又は特…
氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 通所給付決定に 係 …
者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 支 給 決 定 に …
の者の提示する被保険者証に よって、被保険者資格、要支援認定及び事業対象者資格(以下「要 支援認定等」という。)の有無並びに要支援認定等の有効期間を確か めるも…
時 年 月 日 受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 (担当者) (TEL) 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮…
( 指定難病) 受給者証所持者等。 ※同様の補装具について、介護保険、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの制度で給付が受けられる方 は対象外となります。…
は、日中一時支援利用者証の記載変更も同時に手続を行うよう、利用者にご案内します。 記載変更後に利用者証の提示があった際は、必要に応じて再契約等、給付費請求事務に…
留カード又は特別永住者証明書 ・ 写真の貼付のない住民基本台帳カード ・ 国民健康保険、健康保険、船員保険、又は 介護保険の被保険者証 ・ 共済組合員証 …
き証票は、 執行責任者証(別記第16号様式)によるものとする。 (標識) 第17条 法第22条第13項の規定による公示は、標識(別記第17号様式)の設 …
氏 名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住 所 (フリガナ) 世帯主氏名 月 預金別 口座番号 生年月日 銀行 ・ 金庫 ・ 信組 農協 ・…
疾病名 被 保 険者 証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無…
て、「介護保険被保険者証(緑色)」に 「保険給付額の減額」と記載がある場合、「介護保険負担割合証(ピン ク色)」に記載されている負担割合にかかわらず、3割又は4…
8)各種有資格者証明書(免許証等の写し) 7-2 報告書 受託者は、毎月の業務が完了したときは、下記の報告書等の整理を行い、 翌月の月初めに提出…
慢性特定疾病医療受給者証の写し 2 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書 3 日常生活用具の概要が分かる資料(カタログ等) 4 医師の意見書(市長が…