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届出者との関係 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名（ 被 保 険 者 名…

事 故 等 の 第 三 者 行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 令和 年 月 日 住 所 氏 名 …

・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成に関し必要な、私の課税及び所得の状…

・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成に関し必要な、私の課税及び所得の状…

い ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 号 父、母又は養育者・児童・扶養義務者の氏名等 父…

い ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 号 父、母又は養育者・児童・扶養義務者の氏名等 父…

い ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 ７２００００００ 号 父、母又は養育者・児童・扶養義…

い ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 ７２００００００ 号 父、母又は養育者・児童・扶養義…

災害、けんか等による第三者行為や学校内での怪我など 　　・その他、証明書代等の医療保険適用外のもの ○後期高齢者医療制度 内容 加入者は、医療機関の窓口…

事 故 等 の 第 三 者 行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 年 月 日 住 所 氏 名 （死亡者との関係： ） 電話番号 …

事 故 等 の 第 三 者 行 為 有 ・ 無 上記のとおり申請いたします。 年 月 日 住 所 氏 名 （死亡者との関係： ） 電話番号 …

o一般被保険者第三者行為納付金 5,603,273 5,603,273 - 0 0 0 - 0 o退職被保険者等第三者行為納付金 0 0 - 0…

0 o一般被保険者第三者行為納付金 7,143,241 7,143,241 - 0 0 0 - 0 o退職被保険者等第三者行為納付金 0 0 - 0 …

0 o一般被保険者第三者行為納付金 2,939,141 2,939,141 - 0 0 0 - 0 o退職被保険者等第三者行為納付金 0 0 - 0 …

o一般被保険者第三者行為納付金 2,649,993 2,649,993 - 0 0 0 - 0 o退職被保険者等第三者行為納付金 0 0 - 0…

90 ｏ一般被保険者第三者行為納付金 追加 1,190 者納付金 節 区 分 説 明 -97- -98- 歳 出 -99- ３ 歳 出 国民…