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生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 …

日） 病 名 …

定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定し…

月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項…

1. 病 名 2. 症 状 の 詳 細 （詳しくご記入…

話番号 ■持病 病　名 発症の時期 いまの状態 ■既往症 病　名 治療期間 病　名 治療期間 ■アレルギー 原因物質 症　状 原因物質 症　状 ■…

日 生 傷 病 名 によりおおむね 6 ヶ月以上にわたり寝た きり状態にある又はあると認められる。 治療状況…

氏 名 病 名 発症時期 年 月 注意事項等 上記の者は、一般に認められている医学的知見に基づき…

日 生 傷 病 名 によりおおむね 6 ヶ月以上にわたり寝た きり状態にある又はあると認められる。 治療状況…

日 年 月 日） 病名： 年 月 日 ： ～ ： 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 (受診日 年 月 日） 病名： 年 月 日 …

） 該当する病名・病状に〇印をお願いします 病名不明のとき １ 咽頭炎・上気道炎 11 結膜炎＊ 19 発熱 ２ 流行性耳下腺炎＊ 1…

みならず、感染症が主病名でなくとも御遺体 の皮膚や血液等の体液には様々なウイルスや細菌、真菌などの微生物が生存し ている。また、火葬までに時間を要する場合に…

種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区…

）□同居 □別居 病名・障がい名 （ ） 手帳の種類 （ ）等級 （ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在宅介護 …

■ 告知 □ 病名・余命ともに告知を希望する □ 病名のみ告知を希望する □ 病名・余命ともに告知を希望しない □ その他 （ ） ６ ～わたし…

な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 …

３年９月11日） 病名：感冒症状 令和３年７月５日 9：00～17：00 ○○ベビーシ ッター 15,000 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３…

す。治療を受けている病名は、「高血圧」「目の病気」と一 般世帯と同様の傾向を示しています。 ・かかりつけの病院については、約 85％の方が「ある」と回答し…

な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性　　　　・　　　　脊髄性　　　　・　　　　末梢神経性　　　　・　　　　筋性　　　　・　　　…

個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 …