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フリガナ 請求者（生計中心者） 有 ・ 無（ 未婚 ・ 未婚以外 ） 提出年月日 令和 ６ 年 ９ 月 20 日 備考 氏名 浦安 太郎 浦安 花子 個人番号…

フリガナ 請求者（生計中心者） 配偶者 有 ・ 無（ 未婚 ・ 未婚以外 ） 提出年月日 令和 年 月 日 申請理由 出 生 ・ 転 入 ・ その他（ ） （…

電話番号 生計中心者 関係 担当の介護支援専門員 事業者名 担当者氏名 利用している訪問介護事業者名 事業者名１ 事業者名２

勤務先電話 ） ７．生計中心者が変更した ８．児童について、次の事実が生じた ① 死亡した ② 監護しなくなった ③ 生計を同じくしなくなった ④ 生計を維持し…

勤務先電話 ） ７．生計中心者が変更した ８．児童について、次の事実が生じた ① 死亡した ② 監護しなくなった ③ 生計を同じくしなくなった ④ 生計を維持し…

18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 ●「居宅生活動作補助用具」を申請されない場合は、こちらの欄 はご記入不要です ●「居宅…

フリガナ 請求者（生計中心者） 有　・　無（ 未婚 ・ 未婚以外 ） 提出年月日 令和　６　年　９　月　20　日 備考 氏名 浦安　太郎 　　　　　[注意] …

コピー） □ 世帯・生計中心者が解雇・倒産 解雇・倒産が証明できる書類 □ 生活保護受給中の方 生活保護受給証明書 □ 認可外保育園や私立幼稚園に通園中の方 在…

い。） ※２　世帯・生計中心者が、解雇・倒産により求職中の場合、証明できる書類（コピー可）を提出すると、加点対象となります。 D そ の 他 時間時間 上記事由…

— ４．世帯・生計中心者が 解雇・倒産 解雇・倒産が証明できる書類 （コピー可） 保育必要事由が求職中の場合は点数 ＋１点 ５．生活保護受給…

い。） ※２ 世帯・生計中心者が、解雇・倒産により求職中の場合、証明できる書類（コピー可）を提出すると、加点対象となります。 D そ の 他 時間時間 上記事由…

18歳 未満の場合は生計中心者である「保護者」で ご記入ください。個人番号（マイナンバー） もご記入ください。 身体障害者手帳を確認の上、ご記入ください。 障が…

ピー） □ 世帯・生計中心者が解雇・倒産 解雇・倒産が証明できる書類 □ 生活保護受給中の方 生活保護受給証明書 □ 認可外保育園や私立幼稚園に通園中の方…

14 保護者のうち生計中心者が解雇又は倒産により求職中である場 合 ＋１ 15 保護者が身体障害者手帳（身体障害者障害程度等級が１級、２ 級、３級又は４級の場…

い。） ※２　世帯・生計中心者が、解雇・倒産により求職中の場合、証明できる書類（コピー可）を提出すると、加点対象となります。 D そ の 他 時間時間 上記事由…

中に「主たる介護者が生計中心者として就労しているた め、介護が困難」という項目があるが、「介護するのが嫌だから施設に申し込む」ための理由 づけとしてこの項目が利…