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④のため初めて 特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 …

月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) …

私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守…

私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守…

（表　　　　面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった…

害児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当 (4)特別児童扶養手当 (5)心身障がい児手当 □その他（ …

令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 　 …

種類 区分 特別障害者手当 （国手当） 重度心身障がい者手当 （市の手当） 受給者 障がい者本人 障がい者本人 障害程度 の目安 日常生活…

　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　…

方 なお、特別障害者手当、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、重度心身障がい者手当、心身障がい児手 当のいずれかの手当を受給されている方は、難病者見舞…

している場合は、国の特 別障害者手当の取扱いと同様に、手当の対象外となります。 ② 居 住 の 実 態 注 手当の支給要件は、本…

(6) その他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 …

オ. ウ. 特別障害者手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 （ ふ り が な…

免除 制 度 特 別 障 害 者 手 当 重 度 心 身 障 が い 者 手 当 特 別 児 童 扶 養 手…

円） ・特別障害者手当、障害児福祉手当、特別児童扶養手当、福祉手当の収入（ 円） ・障害補償給付及び障害給付（労災） （ …

児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当 (4)特別児童扶養手当 (5)心身障がい児手当

け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 日 ③ 住 所 月⑦ 合…

書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） 月 日 氏　　　　　　　　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 …

当、障害児福祉手当、特別障害者手当 及び経過的福祉手当) 円 工賃等収入 円 その他の収入( ) 円 その他 収 入 仕送り収入 円 不動産等によ…

る法律第26条の２の特別障害者手 当又は昭和60年法律第34号附則第 97条第１項の福祉手当の支給に関 する情報 11 当該認定の請求を行う者に係る …