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住　　　所 ③　　扶　養　義　務　者　 氏　　　名 住　　　所 （受給資格者との続柄） ④　　平成　　　　　　　　　　　　　　　　年所得 ⑤　　受　給　資　格…

格者本人、配偶者及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関…

別 同・別 同・別 扶 養 義 務 者 氏　名 続柄 生年月日 【記入方法】 ◎記入の際の留意事項 　・昨年１１月以降に保険証の内容に変更がある方は、お持ちの…

象児と生計を一にする扶養義務者の氏名等 扶 養 義 務 者 氏名 ふりがな 生年月日 年 月 日 住所 □対象児と同居 対象児との続柄 個人番号 扶 養 義 務…

又は求職活動の状況、扶養義務者の扶養の状況及び他の法律に定める 扶助の状況を含む。） 五 その他要保護者の保護の要否、種類、程度及び方法を決定するために必要な事…

格者本人、配偶者及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関…

） ②対象者または扶養義務者の方の所得が限度額を超えているとき など （所得により、支給停止または一部支給停止があります） 手当額 児童 1人のとき 全部…

氏　　　名 ⑦　　扶　養　義　務　者 人 （㋐　　　　　　人） （㋑　　　　　　人） （㋒　　　　　　人） ③　　扶　養　義…

・本人及び配偶者・扶養義務者の所得が限度 額を超えているとき（下記参照） ※重度心身障がい者手当（市手当）との重複 支給は受けられません ・施設に入所している…

名 保護者又は扶 養義務者との 続き柄 生年月日 年 月 日生 保護者又は扶養義務者 氏 名 住 所 生年月日 年 月 …

母又は養育者・児童・扶養義務者の氏名等 父・母・養育者 ふりがな 生年 月日 年 月 日 氏名 対 象 児 童 ふりがな 氏名 生年 月日 年 月 日 年 月 …

母又は養育者・児童・扶養義務者の氏名等 父・母・養育者 ふりがな うらやす いちろう 生年 月日 昭和50年３月31日 氏名 浦安 一郎 対 象 児 童 ふりが…

るときは、その 者の扶養義務者にその未支払のおむつ購入費等を支払うことができる。 （申請事項の変更） 第１０条 第７条の規定により給付の決定を受けた者（以下「受…

77条第１項に定める扶養義務 者で当該対象者と生計を同じくするものの前々年の所得がその者の扶養親 族等の有無及び数に応じて、別表第４で定める額以上であるとき。 …

(対象者と別世帯の扶養義務者がいる場合) 別世帯代表者氏名 扶 養 義 務 者 の 状 況 （ 保 護 者 を 除 く 。 ） 氏 名 フリガナ 個人番号 生…

2) 対象者及びその扶養義務者の所得額を証する書類 (3) その他市長が必要と認める書類 ２ 児童扶養手当法施行規則（昭和36年厚生省令第51号）第４条に規…

) 円 世 帯 外 扶 養 義 務 者 （氏名及び 住所） 円

は、法第４条第２項の扶養義務者の扶養の可否を確認するために、 要保護者の扶養義務者に対し、扶養義務の履行について照会をするときは、 親族に対する扶養援助のお願い…

あるときは、その者の扶養義務者にそ の未支払のおむつ購入費等を支払うことができる。 （申請事項の変更） 第８条 受給者は、第４条の規定により申請した事項に変…

給資格者・対象児童・扶養義務者 記録情報の収集方法 本人が提出した申請書・届出書、口座情報、健康保険証 他自治体からの資料回送 要配慮個人情報が含まれ るときは…