浦安市トップ [ 本文へ ]


絞り込み

絞り込まれた条件

  • 11件ヒット
  • キーワード
  • [解除]国・大人
  • ファイル種別
  • [解除]pdf
[一括解除]

カテゴリで絞り込み


検索の使い方
更新日検索



11 件中 1 - 11 件目を表示中
ここから本文です。
2024年4月5日

03 所得届(国・大人) (PDF 164.0KB) pdf

様式第七号(第十五条関係) (表  面) ※受付     年   月   日   番号 特 別 障 害 者 手 当 所 得 状 況 届 ①  受 給 資 格 者…

2023年12月28日

04 心臓疾患用(国・大人) (PDF 218.3KB) pdf

様式第12号 ⑪ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1. 2. 3. 4. ④のため初めて 特別障害者手当…

2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

様式第9号 ⑨ 眼所見(前眼部、中間透光体、眼底所見) 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度   上記の…

2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

様式第11号 ⑨ (注)褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径(cm) 四 肢 長 (cm) 神経学的所見 ・ (あれば上図に記入すること) 運動麻痺の種類(該…

2023年12月28日

06 腎臓障がい用(国・大人) (PDF 208.9KB) pdf

様式第14号 自覚症状 他覚所見  ( 無 ・ 有 ・ 著 )  ( 無 ・ 有 ・ 著 )  ( 無 ・ 有 ・ 著 )  ( 無 ・ 有 ・ 著 )  ( …

2023年12月28日

08 精神の障がい用(国・大人) (PDF 252.9KB) pdf

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩   知能指数又は発達指数( IQ・DQ         ) テスト方式(…

2024年4月5日

02 重要事項説明書兼同意書(国・大人) (PDF 123.8KB) pdf

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

2024年4月5日

01 特別障がい者手当認定請求書(国・大人) (PDF 178.6KB) pdf

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …

2023年12月28日

05 結核・換気機能障がい用(国・大人) (PDF 206.4KB) pdf

様式第13号 動脈血CO 2分圧 5度 6度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値(平成   年   月   日) イ. …

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

改正後(案)様式第15号 1 臨床所見 (3) 検査成績 (1) 自覚症状 (2) 他覚所見 2 Child-Pughによるgrade A( 5 ・ 6 ) B…

2023年12月28日

02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用(国・大人) (PDF 223.6KB) pdf

音声又は言語機能 (疾病 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他) 現 症 聴力検査成績(純音聴力) 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…