様式第七号（第十五条関係） （表 面） ※受付 年 月 日 番号 特 別 障 害 者 手 当 所 得 状 況 届 ① 受 給 資 格 者…
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2023年12月28日
04 心臓疾患用（国・大人） （PDF 218.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第12号 ⑪ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） １． ２． ３． ４． ④のため初めて 特別障害者手当…
2023年12月28日
01 視覚障がい用（国・大人） （PDF 193.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第９号 ⑨ 眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 上記の…
2023年12月28日
03 肢体不自由用（国・大人） （PDF 392.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第11号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四 肢 長 （cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該…
2023年12月28日
06 腎臓障がい用（国・大人） （PDF 208.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第14号 自覚症状 他覚所見 （ 無 ・ 有 ・ 著 ） （ 無 ・ 有 ・ 著 ） （ 無 ・ 有 ・ 著 ） （ 無 ・ 有 ・ 著 ） （ …
2023年12月28日
08 精神の障がい用（国・大人） （PDF 252.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ ） テスト方式（…
2024年4月5日
02 重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …
2024年4月5日
01 特別障がい者手当認定請求書（国・大人） （PDF 178.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …
2023年12月28日
05 結核・換気機能障がい用（国・大人） （PDF 206.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成 年 月 日） イ. …
2023年12月28日
07 肝臓・血液・その他疾患用（国・大人） （PDF 337.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
改正後（案）様式第15号 １ 臨床所見 (3) 検査成績 (1) 自覚症状 (2) 他覚所見 ２ Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ） B…
2023年12月28日
02 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能障がい用（国・大人） （PDF 223.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
音声又は言語機能 （疾病 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…
