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委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

者） 振込先口座の名義人 委 任 状 令和６年 月 日 団体名 ○○自治会 団体番号 １２３ 令和６年…

（振込先 口座 名義人と同じ） ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名 住 所 電話番号 配 偶 者 ふりがな 生年月…

り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決定障害者等(保護者)本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふりがな…

1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ 子 氏　名 　　国保　二郎　　　　…

座 番 号 名 義 人 （カナ） 令和 年 月 日 住所 氏名 （印不要） …

り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 所 連…

口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） □ 公金受取口座を利用する（本人以外の口座に振り込む場合は、利用できません。） ※ 太枠の中を御記入ください。 ※ 公…

１ 預貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，…

１ 預貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，…

口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） □ 公金受取口座を利用する（本人以外の口座に振り込む場合は、利用できません。） ※ 太枠の中を御記入ください。 ※ 公…

件情報に所有者、登記名義人、納税義務者を登録す るため、②納税義務者への納税通知書を送付するため、④本人への連絡等のため、③死亡・転出等の 異動による所有者変更…

チョイス Pay の名義人ではない者により チョイス Pay使用取引の申込みを受けた場合 (５) 第１号ないし前号に該当すると疑われる場合 (６) 発行者か…

つ購入費の振込口座の名義人が受給者と異なる場合は口座の名義人 に助成金の受け取りを委任します。 添付書類 おむつ購入費等を支払ったことを証する書類 【…

口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 月…

課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ 口座 番号 ＊上記の口座名義人は、「申請者欄」に記入した保護者又は、「家族状況欄」に…

課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ ウラヤス タロウ 口座 番号 １ １ １ １ １ １ １ 浦安 太郎 ＊上記の口座名義人は、「申請者…

円 ※請求者と口座名義人が異なる場合、下記口座名義人に受領を委託します。□ はい 振込先 ※添付書類 通帳の写し（表紙及び１ページ目） 金融機関名 預金の種類…

座 番 号 口 座 名 義 人 」 を 「 振 込 先 金 融 機 関 名 口 座 番 号 口 座 名 義 人 市町村民税に係る事実について、市が保有する情報に…