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委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） 　コクホ　ジロウ 子 氏　名 　　国保　二郎　　…

請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名 住 所 電話番号 配 偶 者 ふりがな …

庫 口座番号 支店 口座名義

先の金融機関、支店、口座名義が 同一で、口座番号のみであり、その口座名義については、園名で なく法人名である。 そのため、従来の振込先の口座一覧では、どの口座が…

フリガナ 口座名義 ※ 振込先の口座名義人は、申請者または保護者欄に記載された保護者となります。 ※ ゆうちょ銀行の場合、７桁の口座番号を記…

（　　　　　　　） 口座名義（カタカナ） ※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。 世帯主との関係 　令和　　　　…

号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決定障害者等(保護者)本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) …

番号 口 座 名 義 添付書類（申請内容に応じて提出してください） ・費用を支払ったことを証する書類（領収書） ・訪問介護及び訪問入浴介護…

口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 …

務 課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ 口座 番号 ＊上記の口座名義人は、「申請者欄」に記入した保護者又は、「家族状況欄…

フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記入例 ・振込先口座名義は、申請者氏名または…

務 課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ ウラヤス タロウ 口座 番号 １ １ １ １ １ １ １ 浦安 太郎 ＊上記の口座名義人は、「申…

ウラヤス タロウ 口 座 名 義 浦安 太郎 ５ 添付書類 ・ 訪問型病児・病後児保育の利用に係る領収書及び利用明細書（利用日時及び保育料、交通 費その他の諸…

2 3 4 5 6 口座名義 （フリガナで記入） ウラヤス タロウ ３．利⽤した施設 ※利⽤した施設が複数ある場合は、すべてご記入ください。 施設名称 利⽤開始…

店コード 口座番号 口座名義 （フリガナで記入） ３．利⽤した施設 ※利⽤した施設が複数ある場合は、すべてご記入ください。 施設名称 利⽤開始⽇ 施設所在地 年…

口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記入例 ・振込先口座名義は、申請者氏名または成年後見人等と分かる…

求額 円 ※請求者と口座名義人が異なる場合、下記口座名義人に受領を委託します。□ はい 振込先 ※添付書類 通帳の写し（表紙及び１ページ目） 金融機関名 預金の…

号 ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住…