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のＱ&Ａ （項目「５労災補償」）をご覧ください▶ 業務によって感染した場合、 労災保険給付の対象となります 職場で新型コロナウイルスに感染した方へ ■感染経路が…

ふりがな 氏 名 労災保険対象の確認 住所 / 電話 TEL ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏 名 事 故 発 生 状 況 事故発生場所 午前 / 午後 本…

基づく障害基礎年金、労働者災害補償保険法による障害補償年金など。 詳しくは、お住まいの市区町村へお問い合わせください。 １．児童扶養手当と調整する…

板などを設置して、「労災保険関係成立票」、 「建設業退職金共済制度適用事業主の現場標識」や他の安全関連掲示などと一 括して表示しておくことが望ましいことから、市…

施工時１回程度） ・労災保険関係の項目が現場の見やすい場所に掲示している。 （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） （ ／ ） …

社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違いありません。 ※署名又は記名・押印 （パート・アルバイト含む）

病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師…

病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も…

、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの制度で給付が受けられる方 は対象外となります。 ※世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合には対…

性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師 の 診 ④ の た め は じ ・ 将 来 欠損部分 月 ２…

性 （疾病、不慮災、労災、その他） 前 腕 最 大 部 背面 左 ４ （２） 左 ２ 上 肢 長大 腿 中 央 部 （３） ④ の た め は じ 将 来 １ …

不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 …

害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、 遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等) 円 特別児童扶養手当等(特別児童扶養手当、障害…

天性（疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax …

、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの 制度で給付が受けられる方は対象外となります。 ※世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合には対象…

円(令和５年) ・労災保険加入証明願 建設労災補償共済保険証券 建設労災補償共済保 険加入証明書 建設業福祉共済団 13 ・ 建設工事保険契約申込書 損害保険…

害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺 族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等） 円 特別児童扶養手当等（特別児童扶養手当、障害…

対象です。 （１） 労働者災害補償保険の適用対象外となっている事業主（いわゆる「一人親方」） （２） 次のいずれかに該当する「生活衛生関係営業」を営む事業主 〔…

象です。 (1) 労働者災害補償保険の適用事業主 (2) 次のいずれかに該当する中小企業事業主 業 種 常時雇用する 労働者数※ 資本金※ 小売業…

となる措置 （１） 労働者災害補償保険の適用事業主 （２） 次のいずれかに該当する中小企業事業主 （３） 事業場内において、措置を講じた区域以外を禁煙とする事業…