任意対人一括の有無 傷病届作成日 / 作成支援の有無 治療開始日 治療終了(見込) 治療開始日 診療機関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) (…
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任意対人一括の有無 傷病届作成日 / 作成支援の有無 治療開始日 治療終了(見込) 治療開始日 診療機関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) (…
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 氏 名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住 所 (フリガナ) 世帯主氏名 月 預金別 …
3 月 10 日 傷病名 新型コロナウイルス感染症によ る呼吸器疾患(肺炎) 令和 3 年 3 月 10 日から 令和 3 年 3 月 31 日まで 令和 3…
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を…
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号番号 123-456 世帯主氏名 国保 一郎 (フリガナ) コ…
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用) ②新型コロナウイルス感染症(発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む)により、労務に服することがで …
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 被保険者氏名 国保 二郎 令和2年3月13日 (午前11時頃) 令和2年3月10日 帰国者・接触者相…
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 被保険者氏名 令和 年 月 日 ( 時頃) 日 ③療養のため に 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国…
浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用) ②新型コロナウイルス感染症(発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む)により、労務に服することがで …
、心臓疾患や骨折等の傷病を有している者については、運動器の関連のプログ ラムの参加の適否について医師の判断を求める必要がある。 (通所型) 通所による事業…
に貼っ てください。傷病者から離れるよう音声ガイドが流れるので、指示に従ってください。「シ ョックが必要です」「ショックボタンを押してください」といった音声ガイ…
野 度 住 所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 中心視野の角度 左 d 点(≧26dB) 点 (cとdのうち小さい方) 両眼中…
因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 (…
所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た…
自 分で水が飲めない傷病者には無理に 飲ませようとしてはいけません。水が誤って肺に入ってしまう危険 があります。このような場合は、体を冷やしながら直ちに119番…
平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性(疾病 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他) ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和…
の 要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性 ・ 脊髄性 ・ 末梢神経性 ・ 筋性 ・ …
に貼っ てください。傷病者から離れるよう音声ガイドが流れるので、指示に従ってください。「シ ョックが必要です」「ショックボタンを押してください」といった音声ガイ…
められた項目のうち、傷病名、一次判定 に必要な項目(認知症高齢者の日常生活自立度、短期記憶、日常の意思決定を行うため の認知能力、自分の意思の伝達能力及び食事行…