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任意対人一括の有無 傷病届作成日 / 作成支援の有無 治療開始日 治療終了(見込) 治療開始日 診療機関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) (…

第三者の行為による傷病届（交通事故） 年 月 日 様 …

３ 月 １０ 日 傷病名 新型コロナウイルス感染症によ る呼吸器疾患（肺炎） 令和 ３ 年 ３ 月 １０ 日から 令和 ３ 年 ３ 月 ３１ 日まで 令和 ３…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 氏　名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住　所 （フリガナ） 世帯主氏名 月 預金別 …

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで …

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１３日 （午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 令和 年 月 日 （ 時頃） 日 ③療養のため に 休んだ期間 令和 年 月 日 帰国…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 被 保 険 者 情 報 被保険者証 記号番号 １２３－４５６ 世帯主氏名 国保　一郎 （フリガナ） コ…

浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで …

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 18 36 25 1 労 働 災 害 傷病 程度別 －74－ 事故種別 地区別 外 環 0 1 3 1 2 （令和５年中…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 11 23 11 労 働 災 害 合 計 自 損 行 為 一 般 負 傷 加 害 8,906 運 動 競 技 1064 …

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 10 26 17 2 労 働 災 害 合 計 自 損 行 為 一 般 負 傷 加 害 7,933 運 動 競 技 791…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 2 15 21 27 1 労 働 災 害 合 計 自 損 行 為 一 般 負 傷 加 害 7,403 運 動 競 技 9…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 15 26 9 1 労 働 災 害 傷病 程度別 －74－ 事故種別 地区別 外 環 0 2 2 （令和３年中） 1 2…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 2 12 18 20 1 労 働 災 害 合 計 自 損 行 為 一 般 負 傷 加 害 8,363 運 動 競 技 8…

野 度 住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 1 6 13 5 労 働 災 害 傷病 程度別 -84- 事故種別 地区別 外 環 0 1 3 （令和２年中） 15 3…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 1 16 31 17 労 働 災 害 傷病 程度別 －80－ 事故種別 地区別 1 3 1 （平成28年中） 1 1 2…

年齢別搬送状況 ８ 傷病程度別搬送状況 19 39 11 労 働 災 害 傷病 程度別 －80－ 事故種別 地区別 6 （平成27年中） 1 4 3 13 2 …