に同意と署名がある(代理者の場合署名に続柄の記入) 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 浦安市定期予防接種費用助成申請書 (…
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に同意と署名がある(代理者の場合署名に続柄の記入) 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 浦安市定期予防接種費用助成申請書 (…
ー1階)へ。 注記:代理人が申請することもできます ご利用の際は、以下のことをご了承ください 救急時に、救急医療情報キットのステッカーが貼ってある場合には、本…
写し)が必要です。 代理人の申請・受理も可能ですが証明が必要な本人からの委任状が必要です。 添付ファイル 証明書交付申請のながれ (PDF 70.5KB) …
委任状(本人以外が代理で申請する場合) 国外用接種証明書を希望する方 以下の書類を提出してください。 ワクチン接種証明交付申請書 旅券(パスポート)の写し…