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所 氏名 ふりがな 続柄 生年月日 年齢 性別 勤務先・学校名等 備考 氏 名 世 帯 主 世 帯 主 以 外 の 家 族 （ 世 帯 員 ） 世帯の 状況 □…

フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名…

（フリガナ） 氏名 続柄 生年月日 年 月 日 現住所（別居の場合のみ記入） 基準日時点での住民票上の所在地 ※現住所と同じ場合は記入不要 ２ （フリガナ） 氏…

の 状 況 氏名 続柄 生 年 月 日 障 が い 等 の 状 況 居住年数 □障がい者手帳( ) □難病疾患 □無し □障がい者手帳…

対 象 者 との続柄 生 年 月 日 対象者との世帯の別 □同世帯 □別世帯 □同世帯 □別世帯 □同世帯 □別世帯 …

） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 介護・介助 の状…