は、上記口座名義人(代理人)に浦安市国民健康保険人間ドック費用助成 金の受領を委任します。 署名(申請者) 第2号様式(第6条…
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は、上記口座名義人(代理人)に浦安市国民健康保険人間ドック費用助成 金の受領を委任します。 署名(申請者) 第2号様式(第6条…
出産育児一時金を甲に代わり代理受領するとと もに、当該代理受領がされるまでの間、出産に伴う費用(出産育児一時金相当額までの分に 限る。)についての請求を猶予…
保険高額療養費を甲に代わり代理受領するととも に、同金額を甲が乙に支払うべき一部負担金と相殺することに同意します。 年 月 日 乙(医療機関等) 所在地…
疹予防接種費用助成金代理請求書(別記第2号様式)により、 市長に請求するものとする。 (助成の決定等) 第5条 市長は、前条の規定による申請及び請求…