院 食 事 標 準 負 担 額 円 ( 円× 日) 合 計 金 額 円 上記のとおり証明します。 証 明 手 数 料 円 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 …
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算)支給申請書兼自己負担額証 明書交付申請書を市長に提出しなければならない。 (高額療養費の支給申請の特例) 第22条の3 前2条の規定にかかわらず、法第57条…
食 事 標 準 負 担 額 円 ( 円× 日) 合 計 金 額 円 上記のとおり証明します。 証 明 手 数 料 円 …