の他の世帯 利用者負担金の算定に必要な私の世帯の課税状況等について確認することに同意 します。 (同意する場合は、署名してください。) 氏 名 別記第6…
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の他の世帯 利用者負担金の算定に必要な私の世帯の課税状況等について確認することに同意 します。 (同意する場合は、署名してください。) 氏 名 別記第6…
担 割 合 % 一部負担金の額 円 入 院 食 事 標 準 負 担 額 円 ( 円× 日) 合 計 金 額 円 上記のとおり証明します。 証 明 手…
割 合 % 一部負担金の額 円 入 院 食 事 標 準 負 担 額 円 ( 円× 日) 合 計 金 額 円 上記…