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な 生 年 月 日 氏 名 住 所 電 話 番 号 申請区分 □紙おむつの給付 □おむつ購入費等の給付(入院の場合) ・病院等の名称 ( ) ・病院等の所在地(…
関係 電話番号 氏 名 住 所 世帯主氏名 □確認 私、世帯主は、上記の者を代理人と認め、この給付金の □請求 を委任します。 …