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年 月 日 上記の者は、空家等対策の推進に関する特別措置法第9条第2項の規 定による立入調査の権限を有する者であることを証明する。 年 月 …
年 月 日 上記記入内容に相違ありません。 (世帯主自署) 氏 名: 電話番号: …