通 □貯 蓄 口 座 番 号 名 義 (カタカナ) 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金の通知書(附加給 付のあ…
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通 □貯 蓄 口 座 番 号 名 義 (カタカナ) 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金の通知書(附加給 付のあ…
フ リ ガ ナ 口座番号口 座 名 義 添付書類(申請内容に応じて提出してください) ・費用を支払ったことを証する書類(領収書) ・訪問介護及び訪問入…
□普通 □当座 口座番号 口座名義人 (カタカナ) ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7 桁)」(通帳見開 き下…
□普通 □当座 口座番号 口座名義人 (カタカナ) ※原則、世帯主名義の口座となります。 2 代理人及び委任事項(代理人に委任する場…
本店・支店名 種類 口座番号 普通 当座 フリガナ 口座名義人 第2号様式(第6条) 第 号 年 月…
法 金融機関名 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 添付書類 おむつ購入費等を支払ったことを証する書類 第4号様式(第8条第2項) …
□貯 蓄 口 座 番 号 名 義 (カタカナ) 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金の通…
別 普通 ・ 当座 口座番号 (フリガナ) 口座名義 第2号様式(第5条第1項第1号) 年 月 日 (宛先)浦…
種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人 別記第4号様式を別記第3号様式とする。 附 則 …
金融機関名 口 座 番 号 口座名義人 注 おむつ購入費等を支払ったことを証する書類を添付すること。 第5号様式(第8条・第9条) …