口座名義人 (カタカナ) ※原則、世帯主名義の口座となります。 2 代理人及び委任事項(代理人に委任する場合のみ記入) 代 理 人 …
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口座名義人 (カタカナ) ※原則、世帯主名義の口座となります。 2 代理人及び委任事項(代理人に委任する場合のみ記入) 代 理 人 …
口座名義人 (カタカナ) ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7 桁)」(通帳見開 き下部に記載)を記入してください…
号 名 義 (カタカナ) 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金の通知書(附加給 付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明…
名 義 (カタカナ) 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金の通知書(附加給 付のある方のみ) …