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の 状 況 氏名 続柄 生 年 月 日 障 が い 等 の 状 況 居住年数 □障がい者手帳( ) □難病疾患 □無し □障がい者手帳…
対 象 者 との続柄 生 年 月 日 対象者との世帯の別 □同世帯 □別世帯 □同世帯 □別世帯 □同世帯 □別世帯 …