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一般療養 安静 医師が1か月以上安静を要 すると診断した者 40 通 院 加療 医師が1か月以上通院加療 を要すると診断した者 30 障がい…
療機関の電話番号 医 師 氏 名 (自署又は記名捺印) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 住 所 病名、障がい名等 現在の状態 通所の…